沈洪教授运用六经辨证治疗溃疡性结肠炎经验探析*

张天涵，沈 洪

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

溃疡性结肠炎（UC）是一种主要累及直乙结肠黏膜及黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，临床以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为主要表现。UC的病因及发病机制尚未完全明确，目前研究认为其可能与自身免疫损伤、遗传易感性、环境等多种因素有关，西医治疗以水杨酸类、激素及免疫抑制剂为主，但治疗效果欠佳，病情易于反复。

根据症状表现，本病属中医“久痢”“肠风”“肠澼”等范畴。沈洪教授从事脾胃病临床工作30余年，在治疗UC方面有独到的见解，根据《伤寒论》六经辨证理论提出分经辨治UC。笔者跟随沈教授临诊，受益良多，现总结经验如下。

1 三阳经辨治UC

纵观伤寒，三阳病均属阳证、热证、实证。就表里而言，太阳病主表，少阳主半表半里，阳明主里。邪在三阳，多为正盛、邪实，正邪斗争激烈。UC活动期多表现为黏液血便，血色鲜红，伴有腹痛腹胀，多证属六经之三阳证，病在三阳，反映此时以邪实为主而正气不衰。三阳热利证重心在阳明，邪在太阳、少阳均可内犯阳明致泄利。因UC病机复杂易变，故六经辨证本病可为两经或三阳经合病、并病而成[1]。

1.1 阳明热利，清肠化湿 UC病位主在大肠，大肠为阳明多气多血之腑，湿邪极易化热。沈教授认为无论在活动期还是缓解期，湿热均贯穿疾病全程，湿热内蕴，滞于肠腑，气血与之搏结，久之肠络受损，腐败化为脓血，随糟粕而出，即为脓血便。临床常症见下利急迫，便下脓血、鲜血，伴肠鸣腹痛，肛门灼热。内镜下表现为肠黏膜表面充血、糜烂，严重者出现溃疡、出血及脓性分泌物。沈教授以芍药汤加减化裁治疗活动期UC，自创清肠化湿组方：黄连3 g，黄芩 10 g，白头翁 15 g，煨木香 6 g，炒当归 6 g，炒白芍 15 g，生地榆 10 g，白蔹 10 g，炮姜 5 g，炙甘草5 g。全方共奏清热化湿、凉血止痢、调气和血、敛疮生肌之效，符合UC活动期湿热蕴肠、气滞血瘀、肠络受损之病机。若病灶局限于直肠，可配合局部灌肠治疗，灌肠组方：黄柏30 g，石菖蒲20 g，苦参10 g，地榆 20 g，白及 9 g，三七粉 5 g，锡类散 1.5 g。全方清热解毒，凉血消痈，敛疡生肌，直达病所，修复黏膜。此期除阳明本病热重下利外，太阳之邪不解或少阳误治，邪气就势入里化热而传阳明，热注大肠，便下糟粕。此时均当治从阳明，以清肠化湿为治疗大法，方选葛根芩连汤、黄芩汤等。

1.2 病在太阳，宣利枢机 UC初起由于感受外邪，导致表气失和，太阳经舒不利，邪气内迫大肠，致阳明开阖失司，发为下利。常症见大便稀溏，或夹有黏液泡沫，可兼见恶寒发热、头痛恶风等。《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”两阳经合病，以表邪盛为主，表解则里自和。故治宜疏散肌腠、驱邪外出。腠理开泄，则邪有外达之路，诸症自平。沈教授临证常予此方化裁，以葛根为君，可升清阳止泻，又兼解肌退热，黄连、黄芩清大肠湿热，黄芩兼有止血之功，为治痢要药，合甘草、大枣调和诸药，恶寒重者加桂枝、生姜，全方共奏解表清里、升清止利之功。沈教授用药强调轻宣透达，见热势不退者，运用豆豉、蝉蜕、金银花之品解表透热达邪，自里而表提内陷肠腑之邪外出，使表解邪散，不治痢而治致痢之源，痢之初起，非此不可。另一方面，肺合皮毛，邪气首犯太阳之表，由肌肤腠理传入肺脏。肺与大肠相表里，肺气不利，宣肃失职，痰湿内生，下注肠道，而成痰泄。《医学入门》曰：“痰泄，或泻不泻，或多或少，此因痰留肺中，以至大肠不固。”故沈教授临证常配合调肺化痰药，如桔梗、贝母、白芷、陈皮等，宣肺化痰以止利。

1.3 邪入少阳，升清化浊 凡治痢者，以肠胃论，大肠为标，胃为本；以经脉论，手足阳明为标，少阳相火为本。少阳为春生之气，其气生则万物荣，其气衰则万物殃，胃肠之气得少阳之气的生发，才能发挥功能。胃受湿热，水谷从少阳火化，变为秽浊，传入大肠，故不治少阳，但治阳明，以苦寒夺之，痢无止期矣。邪气内犯少阳，继而化热迫于阳明，大肠传导失司，继而逼津下陷，少阳热郁，疏泄不利[2]，而见口干苦、脉弦数等症。治予黄芩汤和解少阳郁热以止利。黄芩清少阳郁热止利，芍药敛阴固肠，缓急止痛，甘草、大枣益气和中。沈教授论治下痢，反对一概苦寒燥湿之治，苦寒伤胃气，亦耗伤少阳生发之气。对于下痢兼外感亦或表邪陷里日久者，可用逆挽之法升发少阳之气，邪气得以表解，胃肠内蕴之湿热得以表出。故选方用药在黄芩、黄连、白头翁清热燥湿止利的基础上，辅以生黄芪、党参、茯苓扶正升阳，木香、枳壳行气化滞，共同升举清气，宣通气机，枢转邪气外出。肠间热气上冲，可发为口疮，予黄连伍升麻、白残花，以升散之法，旨在火郁发之。下痢日久者，阳气下陷，邪陷阴分，少阳之气衰而升达失职，大肠湿毒久稽，则泄利难返。《金匮要略·呕吐哕下利篇》曰：“下痢，脉反弦，发热身汗者，自愈。”病深入阴分，太阴脾阳不升，寒湿下陷，此时脉象按之当沉涩微弱，身必不热，当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气与卫外之阳同领下陷邪气出于表，阳气渐复，少阳相火蒸化寒湿，泄利自止[3]。

2 三阴经辨治UC

《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏……入五脏则痞满闭塞，下为飧泻，久为肠澼。”初病在腑，久病入脏。五脏藏精气失职，致清气下陷，清浊不分，化为泄利。UC缓解期，病程日久，由阳明陷入太阴，土湿水寒则木郁，故三阴皆可受病。病居阴分，此期正虚邪恋，常出现病机变化，证候兼夹，并产生痰热瘀毒等一系列病理产物，甚则演变为难治性UC。叶天士《临证指南医案》亦指出：“痢症治腑以三焦见症为凭，治脏以足三阴为要领。”

2.1 太阴寒利，健运中焦 《伤寒论》太阴病提纲证：“太阴之为病……自利益甚，时腹自痛。”可见下利乃太阴脾经本症。UC患者常因饮食不节、过食肥甘，化为湿浊，内伤太阴脾土，水谷运化失司，气机升降失常，则肠腑传化不利，而见下利不止，或夹有黏液、白冻。伴腹痛隐隐，肛门坠胀，排便不尽。《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。”UC缓解期，热邪渐退，脾胃虚弱为此期发病之本。中焦失运，湿浊内蕴为发病之标。沈教授治疗缓解期UC，健脾益肾固本，兼以清肠化湿。自拟健脾清化方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炒山药 20 g，炒薏苡仁 30 g，炒白芍 15 g，木香 6 g，黄连3 g，地榆10 g，炙甘草3 g。此方合参苓白术散之意，主方旨在健脾化湿止利，薏苡仁渗湿健脾并能清肺肠之热而排脓消痈，佐白芍缓急止痛，木香行气导滞，黄连清留恋肠腑之湿热，地榆凉血止血，愈疡敛疮。而太阴下利，随病机转化，可演变为少阴、厥阴下利或相兼为病[4]。病在太阴脾，从寒化易伤少阴肾之阳气致少阴寒化证。热化内耗厥阴肝血，而演变为厥阴热利。厥阴上热下寒，正虚邪实，可久利不止。太阴脾虚引厥阴肝气乘袭，则见少阴痛利时作。

2.2 少阴久利，培元固脱 《景岳全书》曰：“脾肾亏虚之辈，但犯生冷，极易成痢。”“凡里急后重者，病在广肠最下端，而其病本不在广肠，而在脾肾也。”UC病久不愈或反复发作，脾气衰弱，清阳不升，则泻下无度，日久脾病及肾，肾阳虚而火不暖土，下焦失约，关门不利，滑脱不禁，泄利更甚。此期本虚标实，以脾肾阳虚为主，因运化失司，水湿滞留，湿浊留恋不化，久可瘀滞化热，络损成疡。故沈教授提出治以温阳益肾的同时，不忘兼以清肠化湿，活血通络。《伤寒论》第306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”见斯证，用斯方。一方面，扶助正气，补肾以助气化之功，气化湿亦化，湿化则泄利得止。固肾止泻首选益智仁、菟丝子。对于补骨脂的选择，考虑其肝损不良反应，宜权衡慎重。根据临床表现，症见血色暗淡，腹中冷痛，畏寒怕冷较甚，配合附片、炮姜温摄止血，化瘀宁络，修复肠络；若大便次数过多，滑脱不禁，可适当加诃子、乌梅等敛肠止利，但不可过用，以防闭门留寇，导致肠麻痹、中毒性巨结肠等严重并发症。

2.3 寒热进退，治从厥阴 厥阴之下利，可由他经越经传入，也可由外邪直中。厥阴乃两阴交尽，阴极阳生[5]，若阳复太过，则表现为热利；厥阴寒邪与来复之少阳阳气互有胜负，则为寒热错杂。邪气传入阳明之腑时，余邪由经入少阳，进而传厥阴，邪从热化，热毒深陷厥阴血分，搏血成瘀，瘀热伤络，酿为脓血，而见下利脓血，赤多白少。邪毒壅滞大肠，气机不通，故见腹痛里急，肛门重坠。热毒耗伤阴液，可兼有阴伤表现。沈教授常运用白头翁汤加减，便血较甚者佐以地榆凉血兼顾收敛止血，善治下焦出血，槐花清大肠火热，茜草走血分，活血行血。瘀热较重者，予牡丹皮、赤芍、紫草清血分实热，散瘀敛疡；便血鲜红，虚火伤络者，予生地、墨旱莲、侧柏叶凉血止血，养阴清热。厥阴久痢，耗伤气血，正虚邪实，寒热错杂，证属脾胃虚寒、肠滑失禁，气血不足而湿热积滞未去之久泻、久痢。症见腹中隐痛，久泻不止，大便夹有黏液脓血，口渴，心中烦热，四肢逆冷，沈教授临症常予乌梅丸，集酸收涩肠、温阳补虚、清热燥湿等诸法于一方，若泻下无度，予益智仁、肉豆蔻、石榴皮等加强收涩之功。《黄帝内经》云：“厥阴之胜，肠鸣飧泻。岁木太过，民病飧泻。”据此，厥阴肝木之邪，不能调达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，脾土反下陷而为泻也；临床伴见腹痛里急，肠鸣飧泄者，可参用风药，如防风、徐长卿等祛风止痛、和络养血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，45岁。2018年3月4日初诊：患者因黏液脓血便间作3年余就诊。2015年4月6日肠镜示：UC，全结肠及直肠黏膜充血糜烂，散在浅表小溃疡。病理：黏膜慢性炎。2017年6月4日复查肠镜：UC（E3）；病理：距肛门20 cm示慢性炎症伴炎性渗出及脓肿形成，粪常规：隐血（+）。粪便钙卫蛋白：369.7 μg/g，C-反应蛋白：3.55mg/L，血沉10mm/h，目前口服美沙拉嗪4 g/d治疗。刻下：大便日行4次，不成形，夹有少量黏液脓血，伴肛门灼热，里急后重，便时腹痛肠鸣，口渴，身热，小便短赤，纳可，夜寐尚安。舌质红，苔薄黄微腻，脉细滑，左脉兼弦。诊断：UC（慢性复发型，全结肠型，轻度，活动期）；中医证属厥阴热利。方药：白头翁15 g，黄连 3 g，黄芩 10 g，秦皮 12 g，木香 6 g，炒白芍 15 g，地榆 10 g，白蔹 10 g，炙甘草 3 g，炒白术 10 g，炒山药 20 g，炒薏苡仁 30 g，陈皮 10 g，防风 10 g，广藿香 10 g，六神曲 15 g，茜草 15 g，槐花 15 g。14 剂，水煎服，早晚顿服。

2018年4月5日2诊：大便日行2～3次，时不成形，夹有少量暗红色血液，腹痛缓解，仍感口渴，身热心烦，舌质红，有裂纹，苔薄白中剥，脉细滑。上方去防风、白蔹、炒白芍、炙甘草，加石斛15 g，麦门冬15 g，生甘草3 g。14剂，水煎服，早晚顿服。

2018年6月12日3诊：大便日行1～2次，尚成形，夹有少量黏液，腹痛不显，纳可，寐安，舌淡红，苔薄白，脉细弦。上方去秦皮、茜草加白芷10 g。继服14剂后，患者症状稳定，大便日行1～2次，尚成形，无黏液血。

按语：邪气亢盛，深陷厥阴血分，迫于大肠，致络损血溢。湿热蕴结肠道，影响厥阴肝木之疏泄，气机不畅，致腹痛里急。故症见黏液脓血便，肛门灼热，肠鸣腹痛，里急后重，口渴，身热，小便短赤。治予凉血疏肝，清热止痢。方选白头翁汤合痛泻要方加减治疗。方中黄芩、黄连、白头翁清热解毒、凉血止痢。地榆、槐花、茜草清热凉血、宁络止血。白芍、防风疏肝祛风，缓脾止痛。怀山药、炒薏苡仁健脾燥湿。为防过用苦寒药，伤脾胃之阳，碍于中焦健运，取炮姜、藿香温阳化湿，既能使湿去，亦能防正伤。全方共奏清肠化湿、凉血止痢之功。

3.2 病案2 患者女性，50岁。2018年2月7日初诊：患者因腹痛、腹泻间作2年余就诊，2018年1月24日肠镜示：溃疡性结肠炎（E3）；病理：慢性活动性肠炎，淋巴滤泡形成。粪便常规：隐血阴性，血沉、C-反应蛋白未见异常。目前大便日行1～2次，不成形，夹有不消化食物，偶夹暗红色脓血，伴左下腹隐痛，畏寒怕冷，疲劳乏力，纳差，夜寐欠安。舌淡红，边齿印，苔薄白，脉沉细。诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，广泛结肠型，轻度，缓解期）；中医证属太阴少阴寒利。方药：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒山药 20 g，六神曲 15 g，炙甘草 3 g，黄芩 10 g，生黄芪 15 g，木香 6 g，防风 10 g，仙鹤草 15 g，茯神 15 g，酸枣仁 15 g，徐长卿 15 g，肉桂 2 g（后下），干姜 3 g，白蔹 10 g。14 剂，水煎服，早晚顿服。

2018年3月1日2诊：腹痛已缓，大便仍不成形，日行1～2次，无黏液血，伴肛门坠胀，神疲乏力。舌淡红，边齿印，苔薄白，脉沉细尺弱。上方去防风、徐长卿，加炙升麻3 g，益智仁15 g。14剂，水煎服，早晚顿服。

2018年3月20日3诊：大便日行1次，尚成形，无黏液血，余症尚平。舌淡红，边齿印，苔薄白，脉细弦尺弱。嘱服原方1月，巩固疗效。

病案分析：太阴脾阳不振，中焦失运，湿浊内蕴，下迫大肠，发为下利不止。脾气衰弱，清阳不升，日久及肾，肾阳虚而火不暖土，下焦失约，关门不利，滑脱不禁，泄利更甚。故初病在太阴脾，从寒化而伤少阴肾之阳气致太阴少阴寒利证。治予温补脾肾，化湿止泻。方以参苓白术散合理中汤加减。方中党参、白术、茯苓健脾助运，防风、白芍、徐长卿入厥阴肝经以缓急止痛，生黄芪、升麻升提中气并托疮排脓，肉桂、干姜温中摄血，白蔹敛疮生肌，茯神、酸枣仁安神助眠。全方健运中焦，柔肝止痛，温中止利。

4 讨论

沈教授运用六经分期辨治UC，他认为UC的发展变化规律与六经传变理论“实则阳明，虚则太阴”相符合。UC活动期，多邪犯三阳，此时邪实为主，而正气未衰，临床表现为热利下重，肛门灼热，以阳明肠腑热盛，与湿相结，滞于肠道，搏结气血，损肠伤络为主要病机，邪在太阳、少阳均需内犯阳明方可致泻利。UC病程迁延日久，多病入三阴，往往寒热、虚实并见，病机复杂，三阴下利，关键在太阴，随病机转化，可演变为少阴、厥阴下利或相兼为病。病在太阴脾，从寒化易伤少阴肾之阳气致少阴寒化证。热化内耗厥阴肝血，而演变为厥阴热利。厥阴乃两阴交尽，寒热进退，易致寒热错杂，正虚邪恋，可出现久利不止。太阴脾虚引厥阴肝气乘袭，则见少阴痛利时作。三阳热利，邪气在太阳之表者，治用葛根汤解肌透邪，升阳止泻，辅以豆豉、蝉蜕、金银花等透热达邪，提内陷肠腑邪气外出；邪气入半表半里，少阳热郁，疏泄不利，予黄芩汤清解郁热，敛肠止泻；邪热内迫阳明，沈教授拟清肠化湿组方，集清热除湿，凉血止痢，调气和血，敛疮止痛于一体；三阴下利，此期邪恋正虚，太阴脾土亏虚，湿邪下注大肠为主要病机，沈教授创健脾清化方，参苓白术散的基础上配合清热凉血止血药，健脾化湿止利的同时，兼清化肠间留恋湿热邪气。太阴证易出现寒化而出现太阴少阴寒利，下焦失约，滑脱不禁，下痢不止，治以桃花汤加减健脾温肾，培元固脱。太阴热化出现厥阴热利治以白头翁汤凉血止痢，厥阴寒热错杂，久痢不止，以乌梅丸清上暖下，攻补兼施。少阴痛利方选四逆散、痛泻要方平肝抑肝以扶土。