冠心病从体质干预与通调阴维脉论治*

原文琳，倪 诚

（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029）

冠心病又称“缺血性心脏病”，是由于冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病和冠状动脉功能性改变的总称。西医治疗包括硝酸酯类、他汀类降血脂、抗血小板制剂等药物治疗、手术治疗和介入治疗等。其中药物治疗虽可控制冠心病的发作，但不能根治疾病，有时也不能延缓病情的发展。非药物治疗中，围手术期多风险[1]，且实施支架手术前后存在对抗血小板药物的合理使用及出血、凝血并发症、支架的特性等相关问题[2-5]。中医学对于冠心病多从“胸痹”“心痛”论治，一般分为心血瘀阻、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心胸、心气亏虚、心肾阳虚和心阴不足等证型治疗[6]。由于分型复杂、证型不统一，且随着证候的消失，冠心病仍易复发，尚不能得以根治。倪诚教授继承了王琦国医大师的“体病相关”“体质可调”[7-8]理论和学术思想，结合30多年临床经验，自创通维止痛汤，取得良好疗效。

1 血瘀体质、痰湿体质、气虚体质是易发冠心病的主要土壤

从中医体质学角度出发，体质与冠心病存在密切联系。倪诚教授在长期临床中发现血瘀、痰湿、气虚3种体质易患冠心病。此3种体质既可单独出现，也可两者或三者兼夹出现。临床流行病学的调查研究也证实血瘀体质、痰湿体质、气虚体质与冠心病存在较强相关性[9-14]。临证可见冠心病患者多在未发病前即存在急躁易怒、健忘时作、面色晦暗、舌质暗、脉弦数等血瘀体质的特征。部分患者平素有口黏痰多、肢体不爽、胸闷身重等痰湿体质的特征。也有患者具有疲劳、乏力、气短、自汗等气虚体质的特征。上述3种体质特征病前即有，形成缓慢、相对稳定、长期存在，反映机体的整体状态，有别于处于疾病状态、形成短暂、演变较快、短期存在，反映机体阶段性病理特征的血瘀证、痰湿证、气虚证。因此，血瘀质、痰湿质、气虚质是易感冠心病并影响冠心病发生和发展变化的主要土壤。

2 瘀阻阴维是冠心病的病机要点

中医学多从“胸痹”“心痛”论治冠心病。诚然“心痛”不仅指“真心痛”，还包括胃脘腹部多种痛症。文章讨论的是“心痛”范围包括许多心血管疾病如冠心病心绞痛、心脏搭桥术后、心脏支架术后等心脏疼痛。《难经·二十九难》中说“阴维为病苦心痛”，心痛虽然发于心脏，但与阴维脉密切相关。首先，经脉所过，主治所及，阴维脉左支直入心脏。其次，阴维脉是传邪的途径。如清代医家张隐庵言：“夫四脏厥逆而心痛者，从经脉而薄于心之分。”以上从经脉循行和传邪途径说明心痛与阴维脉的关联性。清代龚信曾于《古今医鉴》中言：“心痹痛者，素有顽痰死血。”其中提示心痛与血瘀体质、痰湿体质有关联。血瘀体质者多因血脉运行不畅，最易导致瘀阻阴维；痰湿体质者因其黏滞重浊之性容易阻滞气机而影响血行，也易致瘀，从而瘀阻阴维；气虚体质者因无力鼓动血行，血流缓慢，因虚致瘀。对此，倪诚教授认为瘀阻阴维是冠心病的病机要点。临床对冠心病患者冠状动脉造影研究发现病变血管总数占总冠状动脉支数的多半数以上，且所有的患者均有不同程度的血瘀表现[15]。痰湿体质组血液流变学指标高于正常组，痰湿体质者微循环存在一定障碍[16]。

3 祛瘀化痰、补气通维是冠心病的主要治法

根据冠心病血瘀、痰湿、气虚体质为本的发病观，瘀阻阴维为标的病机观，倪诚教授提出“祛瘀化痰，补气通维”的治疗观，自拟“通维止痛汤”（延胡索、生蒲黄、丹参、苏木、桂枝、陈皮、枳壳、瓜蒌、半夏、西洋参或党参）。纵观全方，由以下两部分药物组成：1）调理体质药。方中延胡索、生蒲黄、丹参、苏木活血祛瘀调理血瘀体质；桂枝、陈皮、枳壳、瓜蒌、半夏通阳化痰祛湿调理痰湿体质；西洋参或党参等补气调理气虚体质。其中，人参、苏木是二味参苏饮（《伤寒保命集》卷下），原治“产后血入于肺，面黑，发喘欲死者”，现移植其为血瘀、气虚体质的调理；桂枝、陈皮、枳壳、瓜蒌、半夏含橘枳姜汤、枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）之意。2）通调阴维脉药。李时珍曰：“治阴维脉病，须因病药之，如此阴阳虚实，庶乎不差矣。”有学者[17]对历代本草、医著和非医案文献所载的奇经治方中用药进行统计，发现生蒲黄、延胡索都为活血类入阴维药物。其中，延胡索为阴维脉专药，可入阴维脉止痛散结，因此用作冠心病通调阴维脉的主药。生蒲黄入阴维，并且其在《芝隐方》中记载可凉血活血、止心腹诸痛。诸药合用，配伍严谨，相辅相成，共奏祛瘀化痰、补气通维之功。

4 典型病案

患者男性，80岁，2017年4月9日初诊。主诉：心绞痛1年。现病史：2016年3月出现心绞痛，2016年11月26日于北京某医院确诊为冠心病，放置支架1个。术后疼痛不减，遂来就诊。刻下：面色发暗，凌晨时心绞痛较重，前胸后背皆有痛感，心烦心悸，腿肿，心绞痛影响睡眠，夜尿3～4次，小便色清，纳可，大便调，口不干，口不苦，易出汗，平素易健忘，易疲劳，形体肥胖，痰多口黏，无怕冷怕热。舌暗红边有齿痕及瘀斑，舌胖大，苔薄腻，脉沉细。既往史：糖尿病，无高血脂、高血压。家族史：父母糖尿病。西医诊断：冠心病心绞痛支架术后；中医诊断：真心痛，血瘀兼痰湿、气虚体质。治法：活血祛瘀化痰，益气通维止痛。处方：西洋参（另煎兑服）10 g，丹参 30 g，苏木 10 g，生蒲黄（包煎）10 g，延胡索 12 g，郁金 20 g，桔梗 10 g，枳壳 15 g，全瓜蒌 30 g，桂枝10 g，薤白10 g，陈皮6 g。共14剂，水煎服。2017年5月23日2诊：自述原夜间心绞痛多次，每次持续1 h，现夜间持续30min，上午心绞痛次数较前略增。舌淡紫胖大，苔薄腻而润。处方：西洋参（另煎兑服）10 g，丹参 30 g，苏木 10 g，生蒲黄（包煎）10 g，延胡索 15 g，生薏苡仁 30 g，炮附子 10 g（先煎 1 h），桂枝10 g，枳壳 15 g，薤白 10 g，陈皮 10 g。共 7 剂，水煎服。2017年6月30日3诊：自述上午心绞痛未作已有3天，疼痛部位仅局限在肩前髃（原遍及左胸肩背），程度较前减半，夜间疼痛20min。处方：上方加桃仁10 g。共14剂，水煎服。2017年7月14日4诊：自诉现疼痛局限于左肩前髃，发作在夜间凌晨3～4点，自服复方丹参滴丸。处方：西洋参（另煎兑付）10 g，丹参 30 g，苏木 10 g，生蒲黄（包煎）10 g，延胡索 12 g，降香（后下）10 g，生薏苡仁 30 g，炮附子（先煎 1 h）10 g，细辛 3 g，炙麻黄 6 g，生甘草 6 g，郁金20 g。共7剂，水煎服。后随访1年告知：疼痛等症状基本消失，无明显不适。建议其及时监测，必要时赴医院就诊。

按语：本案患者年岁已高，倪诚教授根据其平时健忘、易疲劳、形体肥胖、痰多口黏及舌暗红边有齿痕及瘀斑、舌胖大、苔薄腻、脉沉细，辨为血瘀兼痰湿、气虚体质，瘀阻阴维，不通则痛，发为心痛，故用通维止痛汤为主方加减。2诊因患者处于疾病发作期，夜间疼痛增加，遵《金匮要略》“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”而合用薏苡附子散治胸痹急症。3诊加桃仁活血祛瘀，甘平和缓，适合血瘀体质服用。4诊继续在主方基础上加麻黄、细辛、附子，含麻黄附子细辛汤之意，如此标本兼顾，故能取得较好疗效。

5 讨论

5.1 辨体辨病论治在冠心病防治中的临床意义 明代医家张介宾云：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。”倪诚教授根据多年临床经验指出血瘀体质、痰湿体质、气虚体质是易感冠心病的根本原因，瘀阻阴维是冠心病的病机要点。临证辨体论治治本与辨病论治治标相结合，不仅对于冠心病的治疗起着重要的作用，而且更利于冠心病的早发现、早预测、早预警、早治疗，从而防止冠心病的发生与发展，体现“防患于未然”“防重于治”的预防思想。

5.2 冠心病从阴维脉论治的临床价值 许多医者的经验表明：久病虚损者适宜从奇经论治，一些复杂疑难性疾病从脏腑治疗效果不甚明显，或当病变涉及多个脏腑或多条经络、且病情反复、病变所属部位不易辨识时，往往变换思路从奇经八脉论治会取得独特的疗效[18]。从阴维脉论治，不仅是从新的角度认识和探索冠心病的中医药防治规律，而且能从目前分型繁多的格局中化繁为简，有利于医者掌握学习，有助于提高临床疗效。