从“取类比象”探究叶天士络病用药特点

任凤蛟，张玉娜

（天津中医药大学，天津 300193）

络病的概念肇始于《黄帝内经》，而后《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础，其旋覆花汤和大黄蛰虫丸为治络名方。直至清代，叶天士提出“久病入络”“久痛入络”说，使络病的理论和治疗得到极大的重视和发展。叶天士言：“遍阅医药，未尝说及络病。”“医不知络脉治法，所谓愈久愈穷矣。”在其《临证指南医案》中提及“络”多达600余次，对络病的用药也颇为考究，可见叶天士对络病的重视程度。“取类比象”是古人认识事物并用来解释人体生理、病理变化规律的重要方法。络脉具有支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的生理特点和易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点。根据络脉的特性，临床上可参考“取类比象”的思维模式选择合适的药物进行络病的治疗。笔者旨在从“取类比象”角度将叶天士络病用药分为植物药（枝、根、叶）和动物药（虫类、血肉有情之品），分别探析叶氏治疗络病的用药特点。

1 叶类药

叶类药物的叶脉与络脉支横别出的形态特点相似，且某些叶类药本身有清络之功，故通络多用之。如桑叶、荷叶、杷叶、葱管等。叶天士称“桑叶，以清泄上焦窍络之热”且“桑叶轻清，清泄少阳之气热”，用于治疗肝风内动乘阳明络脉所致的指节麻木、头晕头痛等症。桑叶入肺经，吴鞠通发挥叶天士之理，认为“桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络，而宣肺气”，用桑叶以清解肺络中之热邪。叶天士常用桑叶与沙参、玉竹等配伍以治疗风温热咳等症。青葱管为叶天士治疗络病的又一特色用药。在《临证指南医案》中有15处提到葱管，且都与络病相关。葱管其辛温而散，络中无处不到[1]。叶天士取葱管通下之力，使络脉畅通，用于久痛入络、久病入络、久瘀入络、络虚证等。葱管与旋覆花配伍，取其通达之力，通营络之气郁血瘀；与肉桂等温里药通用，可温通营络，通散瘕聚。叶天士将葱管用于治疗久病入血络之胁肋脘痛、肝疝肿胀、周身疼痛等症。

2 枝类药

枝类具有舒展条达的生长特性，其形态与支节横出的络脉相似，清代吴鞠通就有“凡枝皆走络”的观点。如桂枝味辛甘性温，辛能行散、行气，散在表之风寒湿邪，故能宣通痹痛；性温能散寒、助阳，其色赤入心，其纹理纵横而通脉络，故有温通血脉，化瘀消癥之效。《临证指南医案》中运用桂枝的412条医案中，共24大类主要症状，其中出现频数最高的症状为疼痛，达186次，“痛则不通”，叶氏用桂枝取温通脉络之意[2]。曹颖甫曰：“盖孙络布满腠理，寒郁于肌，孙络为之不通，非得阳气以通之，营分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之开发脾阳其本能也……皆宜桂枝。”[3]叶氏常用桂枝治疗中风、胸痹心痛、产后郁冒等症，还常用以治疗劳伤阳卫所致形寒咳嗽，如桂枝汤加杏仁。其他如桑枝，其意与桂枝相似。但桑枝味微苦性平，更善于治疗风湿热痹导致的肢体麻木疼痛。且桑枝善走上肢，尤以肩背酸痛、经络不利为用。

3 根类药

植物的根具有向下钻透蔓延的生长特性，其形态特征又与支横别出、网状分布的络脉系统相似，故许多根类药常用于络病的治疗。清代温病大家吴鞠通就有“凡枝皆走络，须胜于枝”的论述。

3.1 根类药之具辛味者 辛味者，性善走窜行散，达于表则祛风除湿，解肌散寒；走于里则行气导滞，散寒止痛；行于上则宣肺气，通鼻窍；降于下逐水饮，通便结[4]。叶天士在《临证指南医案》中就提出“络以辛为泄”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”的观点，其富有特色的“辛味通络法”皆以辛味为主。如细辛味辛性温，辛香走窜，能散寒通窍。《本草正义》言：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利头目，旁达百骸，无微不至，内之宣脉络而疏通百节，外之行孔窍而直达皮肤。”故多用于络病的治疗。再如大辛大热之附子，其性走而不守，通行十二经，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。《临证指南医案》中使用附子共154则医案[5]，案中出现的脉象均提示不同程度的阳气不足，脉络虚滞，故使用附子以辛温通络。其他药如白芷味性温燥，解表散寒，芳香通窍；乌药辛温香窜，《药品化义》载其“外解表而理肌，内宽中而顺气”；桔梗性善上行，长于开宣肺气，化痰利气开音；木香味辛苦性温，擅通行脾胃之滞气等。

3.2 根类药之具甘味者 甘味者，能滋生气血阴阳，补益正气，切合络虚而滞的病机而适于络病的治疗。如当归味甘辛性温质润，为补血要药。在《临证指南医案》中，当归的应用次数多达349次，其中强调用当归须（归尾、当归梢）的达70余次[6]。《汤液本草》谓“尾能行血”，李杲谓“梢破血而下流”，两者均强调了当归须的行血之力强于其他部分，因此更适用于络病的治疗。唐文文等的实验研究表明当归尾中浸出物、阿魏酸和挥发油的含量均高于其他入药部位[7]，为以上提供了重要的实验依据。另外，在治疗胃阴肾阴亏虚时，叶天士往往用人参须代替人参，使用北沙参强调“有根有须者”，以增强药物入络的功效。其他根类药如黄芪味甘性微温，擅长补益肺脾之气，益卫固表；熟地黄味甘性温，补血养阴，益精填髓；何首乌味甘苦涩性温质润，养肝血益肾精等。

《临证指南医案》中的根类药中，除了上述常用药物外，还包括糯稻根须、青蒿根、韭根、菖蒲根、防风根、建兰根、茜草根、白茄根、商陆根等，体现了叶氏对根类药物运用有独到的心得。

4 虫类药

《临证指南医案》中用虫类药的次数不多（共23案，分见于积聚、便闭、疟、痹、腰腿足痛、疝、头痛、胃痛、疮疡、痘、痫痉厥等门），但选用精当，各随其特性而用之。叶天士言：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”飞者升，如蜂房、白僵蚕、蝉蜕等性升善飞而上行，多用治病位在身半以上、肌表或阳分疾病为宜，如治疗气血瘀闭之头痛。走者降，如地龙、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走，能攻坚破积，用治病位在身半以下或阴分疾病为宜[8]，常用以治疗风湿痹痛。

叶天士在具体施治时：用于积聚、疟母、疝、积血癥瘕者，加蜣螂、全蝎以活血破血，软坚散结。用于痹证、腰腿足痛、头痛等诸痛症者，加全蝎、蜣螂、地龙、蜂房以搜风剔络，活血止痛。用于幼科痘疹，常加白僵蚕、蝉蜕、桑虫浆以疏风清热，并称白僵蚕“乃疏表风药”。

5 血肉有情之品

血肉有情之品指有血、有肉、有骨、有髓、有类似于人体脏腑组织结构的动物药（食）物[9]。中医传统的“取类比象”思维模式就有“以骨补骨”“以形随形”“以髓补髓”的动物药用药规律[10]。叶天士云：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂、附刚愎，气质雄烈，精血主脏……余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益。”故叶氏治疗络病时常选用血肉有情之品。

5.1 久病入络者 络病多迁延日久，久病入络，精气虚耗，血肉有情之品通灵含秀，可填其血液，补其精气，是叶天士络虚通补的治疗常用药，如：鹿茸、鹿角胶、海狗肾、羊肾、紫河车、猪羊脊髓、牛胫骨髓等。叶天士偏爱鹿角尤甚，称“鹿性阳，通督脉”。鹿角形似树枝，如络脉支横别出，且鹿角血肉有情，故为通补络脉之佳品。叶天士云：“鹿茸壮督脉之阳。鹿霜通督脉之气。鹿胶补肾脉之血。”《临证指南医案》选用鹿茸多达50余次，分见于虚劳、淋浊、湿证、疟、痢、风湿历节、痹症、产伤等病症。《本草逢原》言：“鹿茸功用，专主伤中劳绝，腰痛羸瘦，取补火助阳，生精益髓，强筋健骨，固精摄便。”鹿茸温阳煦络，益精填髓，现代常用于肾阳不足，精血亏虚所致阳痿早泄，肢冷神疲等症。又如紫河车为多精多血之品，叶氏称“河车血肉温养”。《本经逢原》言：“紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虚劳之疾，是补之以味也。”紫河车现代临床用于治疗支气管哮喘、慢性肾衰竭、滑胎等病症。

5.2 久瘀入络者 血瘀日久，久瘀入络，气血津液不通，络脉失养以至络病。血肉有情之品中不乏散结祛瘀之类，如羚羊角、鳖甲、穿山甲等。鳖甲能散结通络，养阴清热，滋阴潜阳；穿山甲亦能散结通络，叶氏谓之“钻筋流利，后致经络气血劫撤”，为“攻经隧风药”。《医学衷中参西录》言：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”

其他如虎骨可以“熄肝风，壮筋骨”，用于中风、风湿历节、痹证等病症；阿胶补血止血，荣养络脉；龙骨、牡蛎能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血亦随之下行归经。此类药皆对络脉有疏通保护作用。

络病理论越来越受到当代医家的重视，药物选择多是在辨证论治理论指导下，从药物的四气五味入手。传统的“取类比象”思维模式丰富了中医理论和中药药性理论内容，因此在辨证论治的基础上配合“取类比象”的思维方法，有助于重新认识某些药物的功效及临床应用。本文从“取类比象”角度分析叶氏络病用药规律，总结出叶氏治疗络病常用叶类药、枝类药、根类药、虫类药和血肉有情之品五大类。叶类药脉络支横别出，上可清窍络之热，下可通络脉之气；枝类药舒展条达，通行走络，通痹止痛；根类药钻透蔓延，更易助气血达于细小络脉；虫类药可入络搜邪；血肉有情之品可通可补，使络脉荣润通达。叶天士络病学说内涵丰富，本文从“取类比象”角度探析，旨在提供研究络病用药的新思路，进一步拓展治疗络病的用药范围。