论《黄帝内经》痿证指导慢性萎缩性胃炎辨治思路*

徐晓栋 ，方 昉 ，杨 强，汪 瑶 ，刘玉良

（1.浙江省杭州市富阳区中医院，杭州 311400；2.广州中医药大学附属第一医院，广州 510006；3.杭州市

中医院，杭州 310007；4.杭州市余杭区中医院，杭州 311106；5.浙江中医药大学基础医学院，杭州 310058）

慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种胃黏膜上皮反复遭受损害导致固有腺体减少或萎缩、黏膜变薄，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（IM）的一种常见慢性疾病[1]。目前西医对其治疗缺乏特效药物，幽门螺旋杆菌（Hp）阳性者予以根除Hp，并根据症状采用抑酸药、胃肠促动力药、消化酶制剂、抗抑郁药或抗焦虑药等对症处理[2]。笔者基于对CAG患者的临床观察和对《素问·痿论》篇的研读思考，认为痿证与CAG之“萎”在病因病机上高度一致，故创新运用《黄帝内经》痿证相关理论指导临床CAG的辨治。现将心得感悟资述如下，冀其有着重要的理论启发意义和可观的临床疗效，望求证于同道。

1 病起同源

痿证是指四肢萎废不能用，肌肉逐渐萎缩之病[3]，首见于《素问·痿论》。该篇对于痿证的病因论述尤为详细，大抵可归纳为以下3类：一为情志不畅，气郁化热，而致心肺气热，郁热伤阴。肺热叶焦，不能化气生津、滋润皮毛，则皮毛虚弱急薄，发为痿躄；心气热，脉络受损，气血不荣，而发为痿。如《素问·痿论》云“有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦……发为痿躄”“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”以及“思想无穷，所愿不得……发为筋痿”。二为湿邪或夹热浸渍脾胃而致脾胃损伤，运化失司，气血乏源，不能濡养四肢肌肉，发为肉痿，如《素问·痿论》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”三为劳伤太过，伤津耗液，导致肝肾阴虚、虚而内热发为筋痿和骨痿。如《素问·痿论》云：“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”“远行劳倦，逢大热而渴，阳气内伐，热舍于肾……发为骨痿。”故痿证之病因不外乎情志不畅，湿伤脾胃，劳伤太过。

通过对现代文献进行深入研究以及临床实践，发现CAG的病因病机与痿证高度一致。情志失调、饮食不节、外邪（Hp）侵袭等多种因素均可导致脾胃损伤，运化失司，进而失于气血津液濡养，而出现气滞、湿阻、寒凝、热郁、血瘀等[4-5]病理变化。李振华指出“肝郁”是CAG的重要病因，情志不畅，气机郁滞，郁而化热，耗伤胃络，胃失濡养引发本病[6]。徐珊教授认为脾胃受损是本病形成的关键，饮食不节或禀赋不足，以致脾胃运化失司，气血乏源，胃体失养，故胃黏膜腺体萎缩[7]。曹志群认为湿热互结是CAG发病的重要因素，提出湿伤脾胃，中焦脾胃湿热与饮食积滞相合为患，灼伤胃膜，气机阻滞，胃络不畅，胃失濡养而致[8]。张照兰[9]认为劳逸失调、劳累过度以及感受外邪是诱发CAG的重要因素。故痿证与CAG病起同源。

2 病机相似

2.1 阳明虚损、气血津液不足为本 窥《黄帝内经》痿论病篇，虽提出五脏虚损皆使人痿，但将“治痿独取阳明”作为首要治则。由此可见，脾胃虚弱是痿证之本。阳明者，五脏六腑之海，为脾胃也。胃主受纳，脾主运化，是后天之本，气血生化之源。且脾主四肢肌肉，可通五脏元真之气，可补五脏不足之精。若胃腑为病，脾为湿困，则阳明虚损，气血津液生化乏源，血脉失充，全身失于濡润，故身重而肌肉善痿也。且《素问·痿论》开篇即言五脏气热、耗伤阴液，把血气津液之虚摆在重要高度，并且提出“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”的观点，认为肉痿源于脾气热耗伤胃阴，阴津、阴血不足以濡养肌肉。由此可见，《黄帝内经》论痿，其本为阳明虚损，针对气血津液对于人体的荣养不足而言。脾胃气血生化不足，或五脏气热、伤津耗液，使气血精液亏损，不能濡养，而致痿废不用。笔者认为气血津液的消损，是痿证的直接病机，而气血津液，生于足阳明胃经，输于足太阴脾经，故《黄帝内经》之痿证以五脏虚损，尤其是脾胃虚弱为本。

而CAG内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，黏膜皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现[2]，病理上主要表现为固有腺体的萎缩[2，5]，临床上主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等，还可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状[10]。依据《金匮要略》“色白者，亡血也”和《望诊遵经》：“白为寒、少热气；夫曰寒，则知其阳衰矣；曰少热气，则知其气少矣”分析，内镜下黏膜以白为主为胃黏膜失于气血濡养和温煦，并且黏膜变薄、腺体萎缩都为气血生化乏源之结果[11]。再有《伤寒论》阳明病篇云：“阳明病，不能食，名中寒。阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”由此可见，脾胃虚弱、运化无力是CAG的根本病机。脾胃虚弱，运化无力，升降失司则上腹饱胀不适、嗳气、反酸、恶心等；运化无力，气血生化不足，胃脘失养，不荣则痛；或脾胃虚寒，寒而血凝，不通则痛。若病久胃气衰败，全身气血亏虚，则患者可见消瘦，乏力，贫血等症。因此痿证与CAG的病机根本都在于脾胃虚弱，气血津液生化不足，机体失于濡养。

2.2 湿热、瘀阻为标 《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”提出湿热是痿证另一重要病机。湿为阴邪，易伤阳气。阳气者，柔则养筋，故阳气伤而不能荣养筋脉；湿性重浊黏滞，易有所留，壅遏经脉，郁久因阳化热，烁灼气血精液，血脉涸而肢体经络失于濡养。《灵枢·本脏》又曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故气血津液通过络脉可以“内灌脏腑，外濡腠理”而遍布全身。而痿证无不含有瘀血的病机，情志不畅，气郁不舒，气为血帅，气行则血行，气郁则易导致血液瘀滞于脉络；“心气热，则络脉溢”，离经之血便为瘀血；湿性重浊黏滞，易有所留，壅遏经脉，阻塞不通；五脏气热或外感热邪，易伤阴液，则血液黏稠，运行不畅，津病及血，津液停留，津血交阻，产生瘀血和水饮停留。且痿证属于慢性病、久病之后，《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深。”故久病易入络、久病多瘀。故湿热、瘀阻为痿证发病之标。

而CAG也以湿热、瘀阻为标，如临床上出现胃脘痞胀或疼痛，内镜下局部胃黏膜明显充血、水肿和糜烂，均为脾胃湿热之证[12]，正如《望诊遵经》云：“赤为热……亦暑热之色也。”至于瘀阻，沈洪教授认为血瘀是CAG的关键病理因素[13]，情志不畅，肝郁气滞，导致血瘀；湿阻胃络、与热相合，不为润而为涝，则胃中血络经脉阻滞不通；热邪灼伤胃络，胃中络脉失遏，血溢脉外，离经之血便为瘀血。且胃为阳明多气多血之府，其濡养有赖于气血精液的充足以及胃中经络的通畅，络脉瘀阻，胃失于滋润濡养，是导致胃黏膜苍白、变薄，甚至呈颗粒状或结节，黏膜下血管透见，黏膜陈旧性出血，胃腺体减少，甚至萎缩的重要病机[12]。另外，CAG具有病程长、反复发作、缠绵难愈的特点，久病必瘀，故邪阻胃络、血滞为瘀也往往贯穿整个病程。

3 治则扶正为本，谨守病机

综上所述，CAG与《黄帝内经》痿证病因病机高度一致，阳明虚损为其共同根本，湿热、瘀阻为标，故临床上治疗CAG借鉴痿证治则，以辨机论治、独取阳明治其本；补荥通俞，和其胃络驱其邪。

3.1 独取阳明，辨证论治 《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”脾胃虚弱是CAG之根本，故治疗CAG从“阳明”入手最为捷要，“阳明”者，足阳明胃经，脾胃也，胃为水谷之海，阳明多气多血，是气血精微生化之源。所以治“萎”独取阳明，在于健脾益胃，调畅五脏六腑之气血，使正气存内，邪不可干。正如《医宗必读》所云：“一有此身，必资谷气，谷气入胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”

健运脾胃治其本是治疗CAG之大法，然而“独取阳明”并非以健脾、补脾胃统治CAG，临床理当注重兼证，辨别病机，循机辨治，如《医宗金鉴》云：“阳明无故为病肺，胃壮能食审证攻，控涎小胃湿痰热，阳明积热法三乘，胃弱食少先养胃，久虚按证始收功。”明确提出“独取阳明”并非一味的补益脾胃。脾胃虚寒者，温中补虚，遵小建中之法；脾胃气虚者，补脾益气，仿四君子之意；热邪灼伤胃络者，欲热之退，莫如滋阴，以沙参麦冬汤加减；肝气郁结者，欲运其脾，先疏其气，小柴胡汤主之；再有脾胃湿热者，辛开苦降，寒热合用，方选半夏泻心汤。

3.2 调畅气机，重视升降 盖脾主运化，其用在于健运，故诸多法度，健运脾胃是其关键，且《临证指南医案》云：“脾胃之病……其于升降二字，尤为紧要。”故“独取阳明”大法之下，调节脾胃升降之机尤为重要，使其气机调畅，升降有序，升降出入，从而化生气血精液，正如《素问·六微旨大论》亦有言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”故临证上，依据脾主升清，加柴胡生发少阳之气，又且疏肝；因胃以降为顺，常佐以厚朴以通胃腑。

3.3 补荥通俞，祛瘀通络 胃以通为用，以降为顺，脾胃虚损，升降失司，由气及血，由经入络，气血俱病，络脉不通，易出现瘀血内结。《伤寒论·辨脉法第一》“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不留”即是此意。而胃络瘀阻作为本病重要病机之一，贯穿疾病整个过程，若瘀血不去，则新血不生，胃体失养，仅以健运脾胃之法，难达生化气血之目的，故临证在扶正固本的基础上可合以活血化瘀之法，常佐以丹参、鸡血藤等。不仅可以补血活血化瘀，又能益气，调理脾胃气机升降、气血运行。

4 总结

CAG与痿证在病因病机上高度一致，均以阳明脾胃虚弱为本，可兼杂湿热、瘀阻等病理因素。因此，将《黄帝内经》理论阐发运用于临床CAG的诊治，既有理论启发意义，也为临床诊疗开辟思路。但如何正确看待独取阳明而灵活地将其理论运用于临床颇为重要，正如《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床上讲求审证求因，紧抓病机，辨证论治，不能拘泥于一端，找出导致CAG的根本病机，从而法随证立，方从法出，做到“调其虚实，和其逆顺”“谨守病机，各司其属”。