再论《伤寒论》第131条*

王林东，张国骏，王东强

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市第一中心医院，天津 300192）

《伤寒论》词简义深，自古以来为其作注者颇多，但争议亦颇多。第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”至今仍存在诸多争议：其一，对“病发于阳”“病发于阴”的争议；其二，对“痞”字的理解；其三，对结胸成因的理解。

1 各家对131条的阐释

张路玉认为表邪为阳，里邪为阴，病发于阳为太阳表证，病发于阴为内挟痰饮，外感风寒；认为痞即心下痞，方予泻心汤[1]。张隐庵认为病发于阳为发于太阳，病发于阴为发于少阴，少阴病误下，则邪入于胸膈之阴分，发为痞证；并未对痞的具体含义作出解释[2]。舒驰远[3]、黄元御[4]认为病发于阳为风伤卫，病发于阴为寒伤营；痞为心下痞；舒驰远[3]还认为并非是下之太早，而是不应下。柯琴[5]认为阳指人身之外，阴指人身之内，阴非指阴经亦非指阴证，发阴、发阳均有发热；痞为心下痞。钱潢[6]认为发于阳为邪在阳经，发于阴为邪在阴经；痞为心下痞。当代有学者[7]认为阳是指素体壮实且内有痰水的一类体质，阴是指素体不足且内无痰水的一类体质。也有学者认为[8]病发于阳为感受风热类邪气，病发于阴为感受寒邪。后世也大多在这几种说法中争论，但笔者认为这些说法大多考虑不够周全且存在值得商榷之处。对此，笔者冒然提出以下见解，不足之处还望同道斧正。

2 对于“病发于阳”“病发于阴”的理解

笔者认为“病发于阳”可以理解为发热重恶寒轻的太阳病，“病发于阴”可以理解为恶寒重无发热的太阳病。笔者认为原文7条中的“发于阳也”“发于阴也”及141条中的“病在阳”具有参考价值。

此条中“病发于阳”“病发于阴”为并列关系，故其中“病”字的含义应当一致，因为此条为太阳病篇中的条文，故“病”字理解为太阳病最为合适，且结合141条中“病在阳”的论述，其中“应以汗解之”及“其热被劫”提示“病在阳”应指以发热为主的太阳病。7条中“病有发热恶寒者，发于阳也”，亦提示“病发于阳”应为以发热为主的太阳病。结合“所以成结胸者，以下之太早故也”一句，其言外之意为晚用下法就不会发生结胸了，推断病邪有向阳明腑实证发展的趋势，故此时应有发热的症状，因此笔者认为“病发于阳”应解释为发热为主的太阳病。

和“病发于阳”相对应，原文7条中“病有无热恶寒者，发于阴也”提示“病发于阴”应为恶寒严重而无发热的太阳病。发热、无热作为两个症状其实反映着正气的盛衰。正气盛，足以和邪气相争，故而发热，若此时误用下法，势必会使在表之邪热入里；若正气虚弱，不足以和邪气相争，则只见恶寒，误用下法，则会引寒邪入里，导致邪传三阴，甚至阴寒凝结于脏而发藏结。两者本质的区别在于正气的虚实，故而“阴”“阳”亦可以理解为“正虚之人”“无虚之人”。

3 对于“痞”的理解

大多学者认为“痞”就是“心下痞”即泻心汤证，而胡希恕先生认为[9]“痞”当指藏结，因为阴证用了下法不会发为病势更轻的心下痞证，且上一条讲的是结胸和藏结，所以胡教授认为痞就是痞块，即为藏结的意思。这是对“痞”的解释最充分的一种说法，也很具有说服力。但是胡教授把病发于阴理解为阴证，本身就是存在争议的，所以不能以此来排除痞为心下痞的可能。

3.1 “痞”不能理解为心下痞 《伤寒论》及《金匮要略》中含有“痞”的条文共29条，其中论述“心下痞”的条文有20条，论述“心中痞”的条文有3条，论述“胸中痞硬”的条文为第166条，论述“胁下痞”的条文有96和167条，论述“气痞”的条文为第151条，论述“少腹肿痞”的条文为大黄牡丹汤证1条，单独一个“痞”字的条文仅第131条1条。

“痞”字首见于《伤寒论》96条，意为胀满堵塞不通的感觉，对此并无争议。笔者认为131条中的“痞”字当同于此意，而不能理解为“心下痞”，依据有四：其一，按病位，痞可出现在心下、心中、胸中、胁下、少腹等部位。故“心下痞”只是“痞”的一种情况，不能等同，不能以偏概全，一概而论。其二，详前略后是张仲景的写作习惯，“心下痞”最早出现在142条，而本条在其之前，故不可能为“心下痞”的略语。其三，所有论述心下痞证的条文均明言病位在“心下”，并无省略现象，可见张仲景认为痞可出现的病位很多，这只是其中一种情况，故必明言病位。《伤寒杂病论》中不涉及“痞”之病位的条文只有2条，即151和131条。151条论述“气痞”，虽未言病位，但意在说明痞的性质，而不是痞在某部位的略语。故131条中的“痞”也应没有病位的省略，而只是作为病性的描述。其四，表证无论有无发热，下后都可能发为心下痞证，149条则提示有发热症时，下后既可发生结胸又可发生心下痞；154条则论述热痞的证治。故知心下痞证和结胸的区别不在于有无“热入”，而在于邪气有没有和水饮互结，若没有则发为气痞，若水饮与邪气互结则发结胸。而在原文中，结胸和“痞”显著的区别即在于有无“热入”，故“心下痞”在此于理不通。综上，第131条中的“痞”不能理解为心下痞。

3.2 “痞”可理解为“藏结” 笔者认为痞可深入理解为藏结，依据有二：其一，从条文结构及文意联系来看，第128条提出结胸、藏结的概念并论述了结胸的脉证；129条论述藏结的脉证；130条论述藏结的阴阳属性；131条言结胸及“痞”的成因；其后几条均言结胸的证治。149条至166条虽大多论述心下痞，但从149条“……而以他药下之……若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”来看，心下痞和结胸可以是柴胡证误下后的两种不同转归，张仲景意在和结胸相鉴别，以防后学误当作结胸来治疗。直到167条复言藏结，“总—分”之行文结构明矣。故而，此处“痞”为藏结的可能性更大。其二，“痞”代指藏结在原文中有实例。167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死”。此处“痞”即为藏结之意，故知张仲景有时以痞来代藏结。因此，131条中的“痞”理解为藏结更为合适。对于藏结含义的论述主要在129、167两条，129条所述藏结似于结胸，“寸脉浮”提示邪从表而入[10]，“时时下利”提示可能经过误下，应是新发的一类阴寒凝结于脏的疾病。若出现“舌上白胎滑”提示阳虚水泛，则难治。而167条则是长时间疾病发展的结果，因与129条具有相似症状即“如结胸状”，且具有内脏阳虚、阴寒凝结的相同病机，故亦命名为藏结，但此种藏结更加危重。两种藏结病机相同，症状相似，但病程不同。131条中“痞”所指藏结应为第一种类型。下述医案可以佐证此种观点，患者桑某素体娇弱，并非痰实壅盛之体，但经误下后仍可发为结胸，且服用大柴胡汤后症状加剧，大柴胡汤本可泄热，但症状却加重，盖因泻下之后损伤脾阳进一步加重了体内的痰水之邪，故而引起症状加重[11]。

4 对“而反下之，热入因作结胸”的理解

病邪在表，而用下法，导致邪热入里与水饮互结而发结胸，邪热和水饮是导致结胸缺一不可的两个病机，但是如此重要的病机却没有在原文中出现，那一定是隐藏在原文的第一或第二要素[12]中，“邪热”病机无疑隐藏在“病发于阳”中。而“水饮”的病机当隐藏在“病发于阳”或“而反下之”中，故而有的学者[13]认为病发于阳是指素体有痰水之实邪内结，国家规划教材《伤寒学》[14]亦认可此说法，其言外之意为素体没有痰水的人下后就不会发生结胸，其无疑缩小了结胸的可能发生人群，且下法之后的“热入”无从说起，这是以方测证，强行将病机加入其中的结果，缺乏实质依据，故此说法有待商榷。然而“水饮”也可能发生在“下之”这个环节，下法是可能产生水饮的，下法伤脾，脾失运化则生水饮，即下后发生一过性的脾伤饮停，水饮与入里的邪热相结而发生结胸。故笔者认为此处的水饮不应该是素有的而是下法伤脾新生的。此处有一则医案论述了此种"藏结"的证治，患者胸腹硬满疼痛而似结胸状，饮食尚可，大便稀，小便正常，苔白滑，脉沉细紧，诊断为阴寒极盛，脾肾阳气衰败之证，处以党参、附子、干姜之类，五剂即愈。5 总结

第131条在原文中起着承上启下的作用，其之前论述结胸和脏结，之后论述结胸证。故而理解此条时联系上下文十分重要。本条也分为上下两个部分，下半部分论述大陷胸丸证，争议较少；上半部分论述结胸和“痞”的成因，承接上文，争议颇多，对此部分笔者的理解为：太阳病发热较重，或伴有向阳明腑实发展的趋势，反用了下法，导致一过性的脾伤饮停，同时邪热入里与水饮互结，遂发结胸；恶寒严重而无发热的太阳病，其人素体虚，反用下法，遂发藏结；结胸是下法用的过早所致。笔者认为此说法较符合临床实际，且对临床具有一定的指导意义：疾病向阳明腑实证发展的过程中，把握下法使用的时机十分重要，既不可过早又不可过晚；用下法应防止发生脾伤饮停的情况，可佐以健脾利水之品；虚人或表证未解时慎用下法。