警惕笑里藏刀的“懒癌”

2019-01-13杨小龙

祝您健康·养生堂 2019年12期

关键词：降钙素乳头状甲状腺癌

杨小龙

陈晓红

陈晓红

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻喉头颈外科副主任、主任医师、教授、医学博士、博士生导师。擅长耳鼻咽喉、头颈外科疑难杂症的诊断;头颈肿瘤的保全功能的微创外科手术;晚期头颈肿瘤。

门诊时间：周一、周三上午

小雪今年40岁，在一次偶然的检查中意外地发现体内长了一个结节，做穿刺活检后被确诊为一种恶性癌，她想着自己这么年轻就患了癌，后半辈子可能就完了。于是她上网查询有关于这种癌症的报告，发现日本有家醫院从1993年开始便对这种癌症采取保守治疗的方式，让患者观察，如发现病情快速发展才会进行手术切除肿瘤，但当时国内的医生大多都建议“一刀切”。

于是小雪做了一个大胆的决定：不做手术，3个月复查一次。做了这个决定后小雪的心情非常忐忑，每次复查就像等着宣判结果一样，每次都要担心肿瘤有没有长大、有没有出现转移，等等。一年之后，多次复查结果都提示这个结节状态稳定，于是小雪便逐渐安下心来。之后小雪就开始延长复查时间，每半年复查一次，直到现在，小雪身上的这种癌基本上没有出现太大的变化。

“懒癌”

病例中患者小雪的家里共有六口人，奇怪的是，在小雪复查期间，她们一家六口人中有四人也查出患上了这种高度恶性的癌症，难道是受相似的生活、饮食习惯的影响？还是这种癌症竟然具有传染性？又或者这种癌症有遗传相关性？

尽管家中多人患癌，但这种高度恶性的癌却又长了一副“和善”的面孔，小雪家中其他患病的亲人也与小雪一样，他们都选择了保守观察，一段时间后复查也发现病灶较为稳定，幸运地逃过了手术。小雪又产生了疑问：癌细胞大多都有生长速度快、繁殖能力强的特点，为什么这种恶性程度高的癌症好似一种不愿意生长的“懒癌”，病情十分稳定呢？到底它是和善的还是面目狰狞的呢？它能被完全治愈吗？

带着小雪的诸多疑问，我们咨询了北京同仁医院肿瘤外科的陈晓红主任，原来，小雪和她的家人患上的这种癌症正是甲状腺癌！

甲状腺癌只能手术吗

陈主任告诉我们，小雪得的这种癌叫甲状腺乳头状癌。

甲状腺在气管或喉的正前方，就好像我们戴了一个小领结一样。正常的甲状腺应该是粉红色，如果长了结节或其他不同类型的肿瘤，结节的颜色可能会出现变化，有可能变成粉红色、灰白色或褐色等。

甲状腺恶性肿瘤常规分为四种类型，其中80%～90%都是乳头状癌，这是一种非常低度恶性的肿瘤，大部分可以只密切监控，不一定需要手术切除，所以又被戏称为“懒癌”。

但需要重视的是，目前甲状腺乳头状癌的发病率是10年前的3倍。这个“3倍”每个国家的统计不一样：北京市从2009～2015年，男性甲状腺癌上升了7倍，女性上升了6倍;韩国发病率增长最快，增长了11倍;美国在过去30年增长了2.9倍。

甲状腺癌发病率之所以增长得这么快，离不开超声技术的快速发展，越来越高级的超声技术让这种癌症可以越来越多地被早期发现，越来越多的早期病例被纳入流行病学统计中。如果我们能早期发现肿瘤，那么尽早治疗，疗效也就更好，所以虽然甲状腺癌的增长率在上升，但治愈率也在逐年攀升。

可是听到癌，大家第一反应大都是应该一切了之，一劳永逸地清除癌症就好了，为什么还要密切观察，“养”着它呢？

甲状腺乳头状癌小于1厘米的，我们称之为微小癌。对于微小癌，以往医生们都主张手术治疗，但后来更多的研究发现，很多人体检中都能发现早期的微小癌，但他们没有任何症状。这说明人群中甲状腺微小癌发病率很高，但致死率很低。而且甲状腺毕竟是人体正常的器官，在没有影响到生命健康之前，一般情况下能保留的还是尽量以保留为主。

微小癌只需要观察吗

但是也不是所有的甲状腺癌都是“懒癌”，那么到底什么样的症状出现，就说明我们不能只是关注它，仍然需要通过手术去进行干预呢？

陈主任向我们讲述了他的另一位年轻患者的病例：韩先生是一个29岁的年轻小伙，因常规体检发现甲状腺微小癌，当时的病灶不到1厘米，但是医生切开淋巴结却发现16个淋巴结中有14个已经发生了转移，而且高度怀疑在肺部也可能有转移灶，这意味着这个微小癌属于高度恶性肿瘤。

所以这位患者同样是一个微小癌，但结果却完全不一样，属于高度恶性的甲状腺乳头状癌，致死率翻了不止一倍。这种高度恶性的甲状腺乳头状癌与之前的“懒癌”不一样，患者往往会有明显的声音嘶哑、呼吸困难等症状，且以肿块生长迅速、伴有淋巴结或远处转移为显著特征。

观察乳头状癌的进展标准：一年增大3毫米，或者出现新病灶和淋巴结转移。当出现这些改变时，可能就需要医生手术切除，防止它进一步发展为更恶性的癌。

甲状腺癌中80%～90%都是乳头状癌，其中小于1厘米的属于微小癌。对于微小癌，总体上第一步的选择是观察，这种观察一定是在医生严密监控下的观察，一旦发现淋巴结转移或者恶化，可以及时采取手术治疗。但是乳头状甲状腺癌中，仍有10%属于高度恶性乳头状癌，当患者出现多次手术及复发的状况，乳头状癌可能会从低度恶性一下跃到高度恶性。

善于伪装的甲状腺髓样癌

还有一种甲状腺肿瘤，也属于高度恶性肿瘤，叫甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌的发病率较低，只占甲状腺癌整体病例数的5%左右，是一种较为少见的肿瘤。甲状腺髓样癌起源于甲状腺C细胞（属于神经内分泌细胞），这种细胞有很强的生物学活性，合成多种生物学物质，包括降钙素（CT）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、组织胺、癌胚抗原和血管活性肽等。

甲状腺髓样癌的特点是容易发生转移，它易侵犯血管进而发生远处转移，高达15%患者有远隔部位转移，这也是甲状腺髓样癌致死的主要原因。这种癌症特别容易被误诊，主要是因为在超声检查中，这种癌很像一个良性的肿瘤。从下面的超声图像中可以看到，病灶的边界非常清楚，不像乳头状癌那样边界不清晰。如果在基层医院没有做术中冰冻病理或者术前穿刺的话，很容易被误诊为良性肿瘤而直接切除。

陈主任告诉我们，在超声下仔细观察，我们还是能发现一些蛛丝马迹的。甲状腺髓样癌在超声下的回声偏低，中间有细小的点状钙化，怀疑甲状腺髓样癌后还可以借助超声的增强和超声的血管显影来帮助诊断。

所以，这种癌的误诊率非常高，那我们能怎么办呢？除了做增强的超声之外，还有几种特别好的确诊办法。

1.检测降钙素

甲状腺髓样癌的癌细胞会分泌一种物质——降钙素，降钙素会释放到血液循环中。所以甲状腺髓样癌患者血液循环中降钙素的水平会比正常人高很多，通过检测血中降钙素的水平就可以初步诊断甲状腺结节是恶性的还是良性的。

但是陈主任并不主张所有人都去做降钙素检查，仅建议需要进行甲状腺手术的患者在术前可以做一个降钙素检查，以辅助判断是否属于恶性的甲状腺髓样癌。

杨女士，也就是上文一家六口中的二姐，据她回忆，当时大姐44岁，2014年时觉得颈椎不适，去医院看病时做了超聲检查，检查的结果就是甲状腺结节肿大，几乎像花生一样的大小。当时大姐就听从了医生的建议，做了切除手术，结果手术检查结果显示是甲状腺髓样癌。医生马上建议她，最好家里的兄弟姐妹再检查一下降钙素水平，最后检查结果显示，除了小雪是乳头状甲状腺癌，爸爸、大姐、杨女士都患有甲状腺髓样癌，由于检验结果出来时爸爸已经因病去世，最终只有大姐和杨女士都做了切除手术。

因此，陈主任还特别提醒我们，如果家庭中有一个检查出甲状腺髓样癌，其他家庭成员也需要做一个降钙素水平检查。

2. 细针穿刺细胞学检查

主要是在超声引导下，用细针穿刺病灶部位，吸取病灶部位微小组织成分（包括细胞、间质或其他伴随物），进行细胞形态学诊断，亦可进行活细胞的一系列相关细胞学技术研究，如此可以明确肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取出DNA，还可进行RET基因突变分析。这种方式属于微创，方法简便、安全、快速，敏感性好，确诊率高，可信度强，对病变的良恶性确诊率高，且对病人近乎无创伤性。

3. 其他影像学检查方法

主要包括CT、磁共振检查，以及核医学检查如甲状腺显像及PET/CT全身扫描，这些检查均在甲状腺髓样癌的定位诊断、定性鉴别诊断方面起到重要的作用。