持续性血液净化用于糖尿病肾病急性肾衰竭伴酮症酸中毒患者治疗中的临床分析

冯俊，谢辉，黄秋杰，官智敏

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2019.22.027

[摘要] 目的 分析持续性血液净化（CBP）用于糖尿病肾病（DN）急性肾衰竭（ARF）伴酮症酸中毒患者治疗中的临床疗效。方法 选取2016年1月—2018年12月该院收治的58例行CBP治疗的DN合并ARF伴酮症酸中毒患者，随机分为对照组、研究组，各29例。研究组采用CBP治疗，对照组采用常规间歇性血液净化治疗。治疗1个月，比较两组治疗效果。结果 研究组存活率为96.55%、死亡率为3.45%与对照组（89.66%、10.34%）比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组二氧化碳结合力（CO2CP）（18.6±9.6）mmol/L、渗透压（OP）（321.4±17.8）mmHg、水平明显高于对照组（14.6±8.8）mmol/L、（268.5±15.9）mmHg，且研究组空腹血糖（GLU）（12.7±1.9）mmol/L、肌酐（Cr）（156.3±68.4）mmol/L、尿素氮（BUN）（12.4±5.1）mmol/L均低于對照组（17.2±2.4）mmol/L、（248.4±74.5）mmol/L、（20.6±6.4）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CBP技术能改善机体缺氧症状，提高氧合功能，改善机体水电解质紊乱、糖代谢紊乱、酸碱失衡症状，降低患者死亡率，对DN合并ARF伴酮症酸中毒患者疗效显著，值得推广。

[关键词] 糖尿病肾病;持续性血液净化;急性肾衰竭;酮症酸中毒;临床疗效

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）11（b）-0027-02

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者的一种严重微血管并发症，患者存在严重代谢紊乱、肾脏血流异常现象，是引起终末期肾病的主要病因[1]。酮症酸中毒主要因胰岛素分泌不足、饮食不当、急性感染、治疗不当引起，DN合并ARF患者出现酮症酸中毒时会加重病情，增加治疗难度，患者死亡率高、预后差[2]。该文以该院于2016年1月—2018年12月收治的58例患者为对象，就持续性血液净化（Persistent blood purification，CBP）在DN合并ARF伴酮症酸中毒患者治疗中的作用进行探讨，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该院收治的58例行CBP治疗的DN合并ARF伴酮症酸中毒患者，随机分为对照组、研究组，各29例。对照组中男12例，女17例;年龄29～78岁，平均年龄（48.3±4.1）岁;糖尿病病程1～16年，平均病程（8.9±1.6）年;研究组中男13例，女16例;年龄28～77岁，平均年龄（48.0±4.3）岁;糖尿病病程1～15年，平均病程（8.5±1.4）年;两组患者的糖尿病病程、性别、年龄资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

纳入标准：①所有患者均符合WHO关于DN合并ARF伴酮症酸中毒诊断标准;②尿酮、血酮检查均为阳性，Cr清除率降低15%及以上，且pH<7.35;③该次研究获得医学伦理会审批，患者均签订《知情同意书》。

排除标准：①严重实质性脏器损伤、心脑血管疾病;②恶性肿瘤;③饮酒、饥饿引起的酮症酸中毒;④凝血功能异常者。

1.2  方法

两组患者入院后均给予常规对症治疗，持续小剂量补充胰岛素控制血糖，同时开通静脉通道补液，做好并发症预防措施，积极治疗原发病。先开通临时性血管通路，后建立永久性血管通路，穿刺部位主要有锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。

研究组采用CBP治疗，穿刺后留置单针双腔导管，Prismaflex净化系统进行血液净化治疗，模式为连续性静脉-静脉血液透析滤过模式，置换液为50%葡糖糖注射液15 mL+5%碳酸氢钠注射液220 mL+0.9%氯化钠注射液3 000 mL+灭菌注射用水850 mL+25%硫酸镁3 mL;另外10%氯化钾注射液根据血液净化前血钾浓度及血液净化中复查的血钾浓度加入置换液;10%葡萄糖酸钙以25 mL/h的速度与血液净化开始时静脉泵入，后续根据血钙浓度调节泵入速度。置换液流速：2 500～3 000 mL/h，输血流量：150～230 mL/min，透析液流量：35～70 mL/（kg·h） ，滤过时间：10～12 h/d;连续治疗48 h。治疗期间通过定时检测患者血生化指标合理更改置换液用量，同时给予低分子肝素进行抗凝治疗。治疗期间密切关注患者有无出血现象，出血严重者仔细检查滤器功能，每次均采用新滤过器治疗，病情稳定后采用常规血液净化治疗，治疗1个月。

对照组采用常规间歇性血液净化治疗，5～6 h/次，3～4次/周，治疗1个月。

1.3  观察指标

比较两组患者1个月内存活率、死亡率、渗透压（OP）、二氧化碳结合力（CO2CP）、空腹血糖（GLU）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均水平。

1.4  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对组间数据进行统计学分析，（%）表示计数资料，经χ2检验，（x±s）表示计量资料，经t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  存活率、死亡率

研究组存活率、死亡率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1   两组存活率、死亡率比较[n（%）]

2.2  OP、GLU、CO2CP、Cr、BUN水平

治疗后，研究组CO2CP、OP水平均高于对照组，且研究组GLU、Cr、BUN水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

近年来，随着人们饮食、生活习惯的改变，DN患者发病人数持续上升。长期糖代谢紊乱、肾功能损伤会导致脱水、水电解质紊乱、代谢性酸中毒、微循环障礙，增加了患者死亡风险[3]。DN合并ARF患者发生酮症酸中毒时CO2CP会急剧降低，引起血管扩张，影响正常血液循环。所以，有效控制血糖对控制病情、降低患者死亡率至关重要。

血液净化技术是临床治疗终末期肾脏病变的主要手段，利用高分子透析器治疗的吸附作用强，通过半渗膜浓度差、超滤、扩散、渗透等作用清除血液中毒性物质、药物、炎性介质，有利于肺部气体交换，提高二氧化碳结合力、氧利用度，改善机体内环境，改善免疫功能，保护肾功能[4]。DN合并ARF酮症酸中毒患者有严重代谢紊乱、酸碱失衡、脱水、高钠、高钾等症状，CBP技术模拟机体生理功能，对血液动力学影响小[5]。通过持续补液、净化血液中毒素快速纠正水电解质、酸碱失衡症状，间组织间隙水肿，提高氧合作用，改善机体微循环，增强心肺功能[6]。在48 h持续输注过程中合理调整补液量能有效控制循环血容量，控制血糖，充分发挥血管活性药作用，增加组织灌注量，防止发生心衰，降低患者死亡率。

综上所述，DN合并ARF酮症酸中毒患者病死率高，采用CBP治疗在及时清除毒素同时促进氧合，改善微循环组织灌注，降低血糖、Cr、BUN水平，提高患者存活率，疗效显著。

[参考文献]

[1]  郭小芳.持续血液净化在脓毒症急性肾衰竭患者中的临床应用[J].医学临床研究，2017，34（3）：577-579.

[2]  张雷明.持续性血液净化在53例心脏手术术后急性肾衰竭的应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，13（7）：641-642.

[3]  杨军，巨兰.益肾化湿颗粒在CAPD患者治疗初期的应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（12）：1092-1093.

[4]  李永胜，高红宇，于丹，等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较[J].内科急危重症杂志，2017，16（3）：139-142.

[5]  张红娟，张丹.糖尿病酮症酸中毒并发症的相关实验室检查[J].中国临床医生杂志，2017，45（1）：18-21.

[6]  郑栓，万红波，郑建国，等.健脾补肾活血泄浊方联合杂合式血液净化疗法对慢性肾衰竭患者肾功能及血清CD4+/CD8+水平的影响[J].陕西中医，2019，40（2）：188-191.

（收稿日期：2019-08-26）