指动脉逆行岛状皮瓣术后使用肝素抗凝及局部抗炎对术后并发症的影响

钟声 陈洋 张铁慧 ＊ 杨文峰 尚耀华 徐连春

1 大连市中心医院手足外一科 （辽宁 大连 116033）2 大连市中心医院关节外科 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：探讨指动脉逆行岛状皮瓣术后使用肝素抗凝及局部抗炎对术后并发症的影响。方法：自2009年3月～2018年1月应用指动脉逆行岛状皮瓣修复手指创面142例，共189指，皮瓣面积1.6cm×1.2cm～3.5cm×2.8cm，蒂长1.8cm～3.2cm。分为两组，一组采用局部抗炎肝素抗凝，另外一组术后常规治疗。术后观察皮瓣血液循环和并发症发生情况。结果：常规组术后出现皮瓣肿胀28例，淤血12例。术后1周发现皮瓣感染5例。皮瓣坏死2例，为完全坏死。抗凝局部抗炎组术后出现皮瓣肿胀4例，淤血2例。术后1周皮瓣无感染。皮瓣部分坏死1例，无完全坏死。两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。结论：肝素抗凝联合局部抗炎法提高了皮瓣的存活质量，是一种预防和治疗指动脉逆行岛状皮瓣术后并发症的治疗方式。

指动脉逆行岛状皮瓣用于修复手指远端软组织缺损，取得满意效果[1,2]，临床上得到广泛应用。但由于皮瓣血运非正常生理方向，术后静脉回流不畅导致皮瓣水肿，甚至发生淤血坏死、感染的病例并不少见。目前对预防和处理该类型皮瓣发生术后并发症预防及其处理相关研究和报道较少。近年来我们总结142例指动脉逆行岛状皮瓣病例术后治疗及其并发症处理，取得了满意的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

自2009年3月～2018年1月收治了142例（189指）手指远节软组织缺损的患者，均为外伤所致，男102例，女40例，年龄19～78岁，平均32.4岁。食指45例，中指68例，环指34例，小指22例，同时两指损伤20例。指甲有缺损103例；均有指骨或肌腱外露，其中远节指骨部分缺损51例。所有患者均选用非优势侧指动脉逆行岛状皮瓣进行创面修复，其中急诊修复62例。根据彻底清创后的创面，设计的皮瓣面积为1.6cm×1.2cm～3.5cm×2.8cm，蒂长1.8～3.2cm。

1.2 治疗方法

彻底伤口清创后，依据创面大小设计皮瓣。以患指非优势侧正中切口为皮瓣轴线，距患指远节指间关节近侧约0.5cm处为旋转点，皮瓣以远指侧方做锯齿状切口，分离并保护指神经。于深筋膜下切取皮瓣，保护肌腱表面的腱膜组织。保留指掌侧固有动脉周围筋膜组织宽度约0.5～0.8cm，解剖蒂至旋转点，将皮瓣旋转覆盖创面间断疏松缝合，皮瓣下置皮片对口引流[3]。供区取前臂内侧中厚皮片游离植皮修复，前臂内侧供皮区直接缝合。

1.3 术后处理及检测指标

患者术后处置随机分为两组：常规组：常规静脉抗炎一周、罂粟碱肌注解痉、补液扩容。抗凝局部抗炎组：加用肝素钠（3125IU），皮下注射，3次/d，使用5d。术后抗生素静点抗炎1d。左氧氟沙星滴眼液局部点滴切口1～2滴，术后5d内每30min1次。5d后，每1～2h1次，逐渐延长时间，使用至术后7～10d。每日观察皮瓣的颜色、肿胀、创面的渗血情况。术后3d和1周复查血常规、凝血常规、肾功。依据结果。及时调整药物。

1.4 统计学分析

采用SPSS14.0软件进行数据分析，符合正态分布，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 分组情况

本组86例患者术后给予常规处置，58例术后给予抗凝局部抗炎处置。

2.2 术后并发症

常规组术后出现皮瓣肿胀28例，淤血12例。术后1周发现皮瓣感染5例。皮瓣坏死2例，为完全坏死。抗凝局部抗炎组术后出现皮瓣肿胀4例，淤血2例。术后1周皮瓣无感染。皮瓣部分坏死1例，无完全坏死。常规组并发症发生率为54.65%。抗凝局部抗炎组并发症发生率为12.07%。两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05。

3.讨论

对于指动脉逆行皮瓣修复手术来说，皮瓣坏死是其最严重的后果。在导致皮瓣坏死的诸多因素中，其血运障碍占有重要位置。由于指动脉解剖学特征，逆行岛状皮瓣的血管蒂并不存在大的动脉伴行静脉。所以皮瓣静脉回流就只能依靠血管蒂筋膜组织中的“迷宫”静脉网来完成。迷宫途径回流能力有限，这是指动脉逆行岛状皮瓣淤血高发导致坏死的根本原因。有学者统计，指动脉逆行岛状皮瓣经常术后48h内发生肿胀、淤血、静脉危象。皮瓣静脉流出受阻时间超过8h，将导致皮瓣坏死[4,5]。

指动脉逆行岛状皮瓣依据其独特的解剖学特点，静脉危象发生率较高，故应引起临床足够重视。目前针对其治疗手段较少，临床常用针刺皮瓣放血减压，虽然可起到一定缓解作用，但由于操作者经验不同容易引起血管蒂损伤、皮瓣感染、增加患者痛苦等。有学者提出由于其副作用较多，针刺放血只在经药物控制不理想的情况下使用[6]。常规术后立即使用肝素抗凝治疗，可有效预防和治疗并发症发生。其机制可能是：①有效抗凝防止皮瓣周围形成血痂，增加渗血，从而达到降低皮瓣静脉回流的负荷，减轻皮瓣静脉淤血的发生；②同时有效抗凝预防微循环中血栓的发生，极大提高了皮瓣术后成活率。从术后观察、检查血常规及血凝常规结果来看，术后早期抗凝对预防指动脉逆行岛状皮瓣静脉危象发生，提高皮瓣存活质量具有良好的作用[7]。

指动脉逆行岛状皮瓣修复术术后因观察皮瓣血运和皮瓣周围血痂形成情况。应用肝素抗凝后依然出现皮瓣淤血，可能是周围皮瓣血痂较大并环绕皮瓣，或者是肝素应用时间较晚或剂量较小。可将皮瓣周围血痂小心切除，肝素冲洗或湿敷。并且术中有效放置引流条可预防这种情况发生。

为缓解皮瓣肿胀术后，切口处渗血，极易引发感染。术前常规使用抗生素静点至术后1d外，术后切口处使用左氧氟沙星滴眼液点滴，可极大起到局部有效抗炎作用。每30min点滴1次，具有一定延缓切口干涸，湿润皮瓣，减少血痂形成作用。总结本科室既往皮瓣感染病例切口渗出液和其他切口化脓性渗出液的菌培养化验，结果显示63.24%为阴沟肠杆菌，28.56%为金黄色葡萄球菌，8.2%为其他菌群。依据药敏结果显示，左氧氟沙星针对上述两种细菌抑制和杀灭效果显著。故临床常规使用左氧氟沙星滴眼液局部应用效果显著。术后有效积极的局部抗炎，明显减少全身静脉抗炎药物的肾毒性副作用，提高药物有效利用率，明显降低皮瓣感染发生，极大提高皮瓣成活率和质量。术后复查肾功无明显异常，表明局部应用氨基糖苷类药物对全身脏器危象性较小。局部抗炎停用标准为皮瓣切口愈合良好，无渗出、无红肿，血运良好，一般在术后7～10d。如有感染可延至12～14d，无明显好转，行切口渗出液菌培养，依据药敏结果调整抗生素[8]。