不同碎石方法在输尿管镜钬激光碎石术中的效果对比

温志刚 辽宁省凌源市中心医院泌尿外科 （辽宁 凌源 122500）

内容提要： 目的：比较改良钬激光碎石法和直接钬激光碎石法对输尿管中下段结石的碎石效果。方法：取本院2017年1月～2018年1月收治的输尿管中下段结石患者44例为研究对象。随机均分成对照组和实验组，对照组患者行直接碎石术，实验组患者给予改良碎石术，将4F输尿管外支架，逆行置入结石周边缝隙，并联合使用持续注水法，对比两组患者的碎石效果、并发症等。结果：实验组患者总手术时间（34.67±2.87）min、碎石时间（9.02±3.13）min、结石清除率22/22（100%）；对照组患者总手术时间（37.24±2.92）min、碎石时间（13.17±4.59）min、结石清除率22/22（100%）。对两组患者行1年的随访，检查并未发现输尿管狭窄等严重并发症，对照组3例，实验组1例为原发性积水，但均有所减轻。在碎石时间和手术时间比较上，实验组明显优于对照组（P＜0.05）。结论：在输尿管外支架植入与持续注水法相结合下，可使激光碎石视野更清晰，有助于结石全部冲出，缩短碎石时间，提高了钬激光碎石效果。

输尿管中下段结石是常见的泌尿系统结石之一，主要采取的碎石方法包括钬激光碎石、气压弹道碎石和超声碎石。其中钬激光碎石法以更加安全、高效受到临床治疗的欢迎[1]。而在手术中，采取不同的方法也将进一步降低不良反应，缩短碎石时间。为探讨输尿管钬激光碎石的基本方法，现将两种碎石方法的效果和并发症情况报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为本院2017年1月～2018年1月收治的输尿管中下段结石患者44例，随机分成对照组和实验组各22例。其中对照组男性患者13例，女性患者9例，结石直径最小0.6cm，最大1.5cm。实验组男性患者12例，女性患者10例，结石直径最小0.6cm，最大1.5cm。两组均无其他泌尿系统并发症，患者一般资料差异不具有统计学意义，满足P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行腰硬联合麻醉，截石位，行直接碎石术。直接置入钬激光光纤，利用结石边缘“蚕食”法将结石击碎至2mm以下，以便于排除。术中留置双J管和双腔导尿管各1根。实验组患者行腰硬联合麻醉，截石位，给予改良碎石术，将4F输尿管外支架，逆行置入结石周边缝隙约8～10cm处，并联合使用持续注水法。将50mL注射器接入导管尾端，并于经尿道外口处置入输尿管镜，顺导管旁进入输尿管，寻找结石位。经输尿管操作通道置入钬激光400μm，光纤直抵结石，利用结石边缘“蚕食”法将结石击碎至2mm以下。碎石过程中持续注水，保证视野清晰。两组均进行术后抗感染处理。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的总治疗时间，碎石时间，碎石后的并发症情况，并进行记录和对比。

1.4 统计学分析

本次采用统计学软件SPSS21.0完成数据统计学分析，计数资料通过百分数体现，计量资料采用%表示，检验方法为t检验。数据具有统计学意义范围为P＜0.05。

2.结果

实验组患者总手术时间（34.67±2.87）min、碎石时间（9.02±3.13）min、结石清除率22/22（100%）；对照组患者总手术时间（37.24±2.92）min、碎石时间（13.17±4.59）min、结石清除率22/22（100%）。对两组患者行1年的随访，检查并未发现输尿管下载等严重并发症，对照组3例，实验组1例为原发性积水，但均有所减轻。在碎石时间和手术时间比较上，实验组患者明显优于对照组患者（P＜0.05）。

3.讨论

输尿管镜钬激光碎石是目前较为先进的中下段尿路碎石方法，具有碎石快，碎石彻底，并发症少等特点。其主要原理是利用热效应进行碎石，将大块的结石利用激光和水的作用粉碎至可以排除体外，可以反复碎石[2]。与传统碎石方法相比，作用力更加均匀，并且多数结石可在一次性作用下粉碎，因此效率更高。视野更加清晰，可以防止较大结石随着水流冲出视野范围之外，存在残留。同时，结合边缘“蚕食”法，使结石碎至2mm以下。但这种碎石方法同样存在问题。包括：激光碎石后，结石直径低于2mm，甚至低于1mm，石屑堆积造成视野不清，影响碎石，往往需要暂停碎石过程进行冲水处理后才开始继续碎石，手术时间延长[3]。各种原因导致的结石上移虽然可以通过控制水流等方式解决，但是依然存在，调查显示可存在25%的结石上移问题。因此对于结石患者，应在医护人员的配合和叮嘱下，正确选择碎石方法。持续植入水是改良后的钬激光碎石方法之一，利用自上而下的人工水流，将部分结石排出体外，使碎石更彻底，视野更清晰，缩短碎石取石时间[4]。注水也可以防止结石上移，但这一方法需要一些注意事项，包括：对患者的躺卧位具有一定要求，当输尿管镜进入官腔后，需将患者的手术床摇高，以避免结石在水流作用下上移；水流过大也会导致结石上移，因此要求找到结石后将进水水流调小。4F输尿管跨过结石深度不宜过深，一般保持在8～10cm左右；旁置输尿管导管后，可使用延长管向输尿管管中腔注水，并在碎石的同时调小进水量，甚至可以关闭，从而保证至上而下的人工水流；将激光碎石能量或频率参数需设置在1.5～2.0J/5Hz，否则影响碎石效果。患者结石直径过大，则效果不佳[5]。在本次研究中，为避免对实验结果产生不良影响，所选患者结石直径均大于0.6cm，但小于1.5cm，保证使用输尿管钬激光碎石的清晰度和碎石效果。在临床治疗中，如发现结石直径过大，应及时改用直接碎石方法，本次实验组22例患者均未出现结石直径过大而改变治疗方法的情况，并且两组均碎石成功。治疗时间上和碎石时间上，实验组是优于对照组的，碎石效果良好。但笔者结合临床碎石实践认为，输尿管钬激光碎石采用旁置输尿管导管方法具有若干缺点，包括：旁置输尿管需要时间长，逆行插管阻力大，容易出现结石上移现象；旁置输尿管导管后输尿管镜再次进镜操作空间狭小，进镜和碎石均具有一定操作上的困难，需控制进镜和退镜的力度；持续注水虽然可控制结石上移，但是水量过大会使肾盂内压增高，合并尿路感染患者可因此转变成全身感染，严重者可威胁生命。因此，对输尿管钬激光碎石法，应正确把握力度和时间，并对存在尿路感染患者进行注水量控制，时刻观察患者的输尿管液体情况，及时处理感染等不良症状。

综上所述，在输尿管外支架植入与持续注水法相结合下，可使激光碎石视野更清晰，有助于结石全部冲出，缩短碎石时间，提高了钬激光碎石效果。