化脓性阑尾炎根部在腹腔镜下处理的临床研究

林琳 福建医科大学附属宁德市医院 （福建 宁德 352100）

内容提要： 目的：探讨化脓性阑尾炎根部在腹腔镜下的处理方式。方法：分析106例化脓性阑尾炎患者的临床资料及阑尾根部的处理方式、手术时间、术后愈后及并发症情况。结果：106例化脓性阑尾炎腹腔镜手术均成功，单纯夹闭法33例，结扎+夹闭法61例，缝合法9例，切割闭合器法3例。结论：化脓性阑尾炎腹腔镜下切除是安全可靠的，阑尾根部的处理方式应该个体化治疗，根据炎症情况决定。

急性阑尾炎诊断中腹腔镜检查是能得到最肯定结果的一种方法，同时可以进行治疗。本科室近5年进行了多例化脓性阑尾炎腹腔镜下切除术，认为术中处理阑尾根部得当和术后并发症的积极预防起关键作用，现将研究结论报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2013年11 月～2018年11月本科室共完成106例化脓性阑尾炎腹腔镜下切除术（LA），男65例，女41例；年龄为6～72岁，平均（40.09±11.22）岁；发病时间5～80h，平均（31.84±24.66）h。术后病理证实均为化脓性或坏疽性阑尾炎。

1.2 方法

术前准备：术前禁食水，术区备皮，术前交代手术风险及可能转为开腹手术，术前抗生素使用。

手术器械：10mm高清腹腔镜（30°镜头），无损伤抓钳、分离钳、剪刀、电凝钩、持针器、吸引器、钛夹钳、双极电凝、超声刀、LIGASURE，10mm及5mm戳卡，腹腔镜切割闭合器。

手术方式：患者取仰卧位，两腿略分开，臀部及躯干右侧略挺高（抬高角度依具体情况而定)，术者及持镜者均立于患者左侧。气管插管全麻，脐下缘做l.0cm弧形小切口通过气腹针建立CO2气腹，压力维持在8～12mmHg（根据年龄）。首先腹腔镜探查，如阑尾异位，视异位位置决定是否切开右结肠旁沟外侧腹膜寻找阑尾再行LA，如阑尾炎症粘连情况允许或未形成阑尾周围脓肿则行LA。术中分别自左中下腹腹直肌外源、耻骨联合上2cm置入l0mmTrocar及SmmTrocar，分别置入无损伤抓钳及电凝钩。沿右结肠旁沟或寻找回盲部找到阑尾，游离显露阑尾全程，用双极电凝或LIGASURE切断阑尾系膜至阑尾根部，术中如遇到阑尾成壁内型需游离盲肠根部，钝性游离阑尾全长，如为阑尾周围脓肿形成，需切开脓肿视阑尾能否游离决定是否行LA。

术中阑尾根部处理：单纯夹闭法33例（使用两个钛夹或可吸收夹)，结扎+夹闭法61例（7号丝线结扎1道后再加上1个钛夹或可吸收夹），缝合法9例（使用3-0 Prolene带针缝线)，切割闭合器法3例。标本袋取出阑尾，用可吸收线分层缝合关闭脐部弧形切口。其中，92例留置腹腔引流管用于观察是否出现术后残端瘘。

1.3 术后处理

术后予以抗生素治疗，常规不超过术后72h，如有明显感染征象，可动态观察腹腔炎症变化或行细菌培养后使用敏感抗生素。鼓励患者早期下床活动，肛门排气后开始进流质饮食。术后注意观察腹腔引流管，无明显液体流出时可于进食后1～2d拔除；有引流液的患者，待引流量≤20mL、引流液颜色清亮后拔除。

2.结果

106例均成功完成LA，无转为开腹。手术时间25～110min，平均（38.55±18.60）min；闭合根部时间1～16min，平均（4.78±3.55）min；术后排气时间1～19d，平均（9.46±0.86）；住院时间3～21d，平均（10.26±1.76）d，术后并发症：1例出现炎性肠梗阻症状延迟出院，发生率0.09%；1例出现术后残端瘘经引流管持续引流后瘘闭合延迟出院，发生率0.09%；5例局部脓性渗液，发生率4.7%，经禁食、持续引流后顺利拔管；5例出现术后间断发热，发生率4.7%，调整抗生素后改善；2例出现左中下腹戳卡口感染，发生率1.88%，无腹腔内出血及小肠瘘出现。

3.讨论

LA技术可行，已得到广泛应用[1]。诊断不明时可进行腹腔镜探查治疗性诊断，其具有美观，术后康复快、创伤小、几乎无切口感染优点，可作为阑尾切除的备选方法。缺点就是全麻费用高，存在中转开腹率。

术中阑尾是否异位，阑尾根部炎症化脓的严重度是LA手术的重点，是否安全寻找到阑尾并妥善、安全地闭合阑尾根部与术后肠漏、阑尾残株炎等并发症的发生密切相关，腹腔镜条件下，由于器械少、临时应变能力受限，使操作较开腹切除困难。LA理想的手术应满足：（1）阑尾尽量顺利找出，避免过度牵拉，减少挫伤，避免术后术区出血水肿影响根部愈合；（2）如阑尾根部炎症重：水肿增粗，应尽量采取措施先使根部变窄（可先行结扎以缩窄根部)；（3）对阑尾根部轻柔操作，减少出血以免根部血运受影响；（4）可靠性、安全性高，术后肠漏风险小。目前文献对哪种方法闭合阑尾根部最佳多根据自身经验及阑尾具体情况决定[2]。

3.1 单纯夹闭法

最为常用，操作简便易行，普通钛夹在急性化脓性炎症期阑尾较粗，尤其根部水肿严重时，往往难以完全夹闭，可能需翻转阑尾，双侧各施一夹，或阶梯性施夹，即上一个夹子后剪断部分阑尾，再施下一枚夹子，注意夹子间需有部分交叉重叠，以避免术后发气肠漏。经验来看夹闭法所需手术时间最短，但需阑尾根部直径小。

3.2 结扎+夹闭法

适于阑尾根部直径较粗大的患者，先用结扎法缩小阑尾根部直径，再于缩窄处远端施夹。由于此处仅是临时性结扎起缩窄作用，结扎的可靠性无需考虑，相较单纯结扎法，操作相对安全可靠，无需担心结头松动。本研究结果显示，此法的手术时间、阑尾闭合时间稍短，且术后残端渗液几率小。

3.3 缝合法

对于阑尾根部炎症水肿严重、质脆，或在操作过程中阑尾根部断裂的患者，除中转开腹手术外，缝合法不失为理想选择，根据阑尾炎根部炎症情况可分别实行间断缝合、八字缝合或荷包缝合，但荷包缝合要求技术高，需完全将根部包埋入盲肠。

3.4 直线切割闭合器法

适用于阑尾根部极粗、炎症水肿严重的情况，此时若想减少根部肠瘘风险，需闭合部分盲肠壁，但费用高昂。

3.5 术后并发症

出现几率最高为腹腔局部感染或全身感染，4.7%，但经过引流及敏感抗生素的使用后均可得到缓解；炎性肠梗阻的发生率低，但出现后为严重并发症，究其原因多为腹腔炎症扩散或术中冲洗所致，前者需抗生素、肠外营养、促进胃肠道蠕动、减轻肠管壁水肿及术后康复多种措施干预，后者则需术者尽量减少此操作，以局部擦拭为主；残端瘘的处理目前无更好方法，如无腹肌紧张或一般状况下尽量不行二次手术，以腹腔引流、抗生素、肠外营养为主，多可恢复；腹腔镜戳卡孔感染较少见，发生率1.88%，多为阑尾脱出感染波及所致，建议使用取物袋减少细菌接触机会。

综上所述，LA术中应根据化脓性阑尾炎根部情个体化治疗，选择适应的闭合术式，对于炎症轻、根部细的，可首选夹闭法；而炎症重、根部粗的阑尾可行结扎+夹闭法；有套扎器的单位首选套扎法结扎。对于阑尾根部炎症严重、有坏疽的，腹腔镜下根部缝合是除中转开腹外的最佳选择。腹腔引流是减少术后并发症的关键。