综合心电监护仪在PICC置管深度的定位临床价值总结

石丽 张丹 潘利 天津北大医疗海洋石油医院 （天津 300452）

内容提要： 提高置管的准确性，减轻患者反复穿刺痛苦，并降低置管相关并发症的发生是提高PICC置管效益的关键。而国内外大量文献研究报道证实，PICC置管深度与腔内心电图P波振幅的变化密切相关。文章在汇总、归纳、分析近年来国内外相关文献资料的基础上，综述综合心电监护仪在PICC置管深度定位中的临床价值。

外周静脉植进中间静脉导管（PICC）置管技术是将导管经手臂外周静脉穿刺插至上腔静脉，使药物输注入流速快、血液量大的中心静脉的穿刺技术。临床实践应用中，如何准确定位PICC置管深度，使PICC导管获得理想的尖端位置是提高PICC置管技术应用效益的关键。近年来，国内外大量文献研究报道证实，PICC置管深度与腔内心电图P波振幅的变化密切相关[1]。本文在汇总、归纳、分析近年来国内外相关文献资料的基础上，综述综合心电监护仪在PICC置管深度定位中的临床价值。

1义与.综原合理心电监护仪定位PICC置管深度的意

PICC置管临床应用中因血管解剖变异、手术操作复杂、置管技术水平制约等因素的影响，导致置管操作中导管头端不能准确于上腔静脉放置，而后期在实际位置纠正过程中会出现血栓形成、机械性静脉炎、淋巴瘘等并发症，不仅对疾病的临床治疗效果造成影响，同时威胁患者的生命安全。PICC置管后导管末端是否位于上腔静脉中下段是衡量PICC置管成功与否的金标准[2]。综合心电监护仪定位法是于PICC置管过程中将电极经上腔静脉于近心端探入，对心房P波进行拾取，在分析P波变化特征的的基础上指导置管深度，进而获得理想的导管头端定位。其基本定位原理是人体心脏在搏动过程中伴随有电活动（微弱），而这种电活动源于窦房结，在复杂的传导系统下分别传至心房、心室，使心脏作出舒张、收缩变化，并形成P波变化特征，为PICC置管深度的定位与调整提供参考依据，对提高PICC置管准确性、降低患者置管相关并发症的发生率及提高疾病的临床治疗效果具有重要的意义[3]。

2的临.综床合应心用电监护仪在PICC置管深度定位中

2.1 使PICC置管深度获得最佳的理想位置

综合心电监护仪波形的变化与探测电极部位的变化密切相关，P波作为心房的去级波，也是反映心房去级过程中综合心电向量的指标。PICC置管过程中通过综合心电监护仪的应用，获得的P波形态、波幅的变化，进一步观察和分析探测电极与综合心电向量二者之间位置及距离的变化，进而对置管深度予以适时调整，使PICC置管深度获得最佳的理想位置。从目前国内外研究文献来看，综合心电监护仪P波与PICC置管深度的分布规律大致可以归纳为以下几点：①置管过程中当P波处于峰值时，说明导管头端位置位于心房窦房结附近，而该位置下可导致患者出现心律失常，故导管置管深度需后撤1～2cm；②当置管深度到达一定值时，若特异性P波尚未引出，说明导管位置未处于近心端，由此可推测导管异位情况的发生，需及时调整置管深度；③置管过程中当导管头端位置位于上腔静脉下1/3处时，即PICC置管深度获得最佳的理想位置[4]。罗惠琴等[5]探讨了心电监护下P波改变对PICC头端定位的临床意义，将200例PICC置管患者随机分为观察组和对照组，对照组X射线定位引导置管，观察组心电监护下P波变化引导置管。结果在PICC导管头端到位准确率上，观察组高于对照组（P＜0.05），心电监护的应用可有效提高PICC导管头端定位的准确性。

2.2 节省置管耗时

PICC置管过程中通过综合心电监护仪的应用能大大提高置管深度的准确性，而其主要原因在于通过监护仪P波的变化可对导管位置放置错位的现象予以即刻纠正，极大地节省了置管耗时。在整个置管过程中心电监护仪的P波出现特征性变化：导管头端于上腔静脉初始进入，P波由圆顿向有切迹变化；导管再少许送入，P波向高尖变化，振幅渐增；导管送至预留长度，进入上腔静脉与右心房交汇处，即尖端理想位置时，P波增至QRS波振幅的50%～80%；导管继续推送1～2cm时，双向P波出现，或P波振幅赶超QRS波振幅，提示导管尖端或已进入右心房，需退管1～2cm，使导管尖端重获理想位置。整个置管过程，综合心电监护仪适时引导，置管深度适时调整，对节省置管耗时具有重要的作用[6]。程勋丽等[7]探讨了心电监护仪验证了PICC导管尖端位置的临床应用价值，得出结论：通过心电监护仪的应用可准确判断PICC导管尖端位置，大大提高了置管成功率，且操作简便、快速，有效节省置管耗时。

2.3 降低置管相关并发症的发生率

导管堵塞、静脉炎、导管相关性感染、导管异位、静脉血栓等均是PICC置管过程中常见的并发症类型。PICC置管过程中通过综合心电监护仪的应用能显著提高PICC置管深度的准确性，并对置管过程可能出现的位置偏差、导管异位等现象予以及时调整、改进，对预防置管并发症的发生具有重要的作用。有研究观察了应用心电监护导引法提高PICC置管成功率的效果，将140例PICC置管患者随机分为观察组和对照组，对照组X射线定位引导置管，观察组心电监护下P波变化引导置管。结果观察组1次置管成功率显著高于对照组（P＜0.05），且静脉炎发生率显著低于对照组（P＜0.05）。另有研究探讨了心电监护下PICC置管在降低导管心脏异位发生率中的应用价值，将129例PICC置管患者随机分为观察组和对照组，对照组采用常规外测量法进行留置导管长度的确定，观察组心电监护下P波变化引导置管。在导管心脏异位的发生率上，观察组低于对照组（P＜0.05）。

3.小结

临床上PICC置管的应用可有效避免长期输注强刺激性、高浓度药物对患者血管的损伤，并减轻频繁静脉穿刺痛苦，而提高置管的准确性，减轻患者反复穿刺痛苦，并降低置管相关并发症的发生是提高PICC置管效益的关键。置管过程中通过综合心电监护仪的应用，在分析P波变化特征的基础上指导置管深度，进而获得理想的导管头端定位，对促使PICC置管深度获得最佳的理想位置，节省置管耗时，及降低置管相关并发症的发生率具有重要的应用价值。