Currarino综合征的影像学表现

2019-01-13陈静王春祥蔡春泉

天津医药 2019年1期

陈静，王春祥，蔡春泉

Currarino综合征（Currarino syndrom，CS）是一种罕见的先天性畸形。1981年由Currarino等［1］首次描述，包括肛门直肠畸形、骶骨发育不全以及骶前肿块三种异常，并最初将其命名为Currarino三联征。肛门直肠畸形包括先天性肛门闭锁、肛门异位、肛门狭窄或先天性巨结肠等；骶骨发育不全包括骶骨完全性或部分性缺如、尾骨缺如、裂椎畸形、椎体融合畸形等；骶前肿块分为真性肿物和假性肿物，真性肿物包括畸胎瘤、脂肪瘤、皮样/表皮样囊肿、肠源性囊肿等，假性肿物则为骶前脊膜膨出等。2000年由Belloni等［2］发现除以上三种异常外还可伴发其他多个系统的异常，因此将其命名为CS。CS可合并多个系统的异常［3］，如泌尿生殖系统的重复肾盂重复输尿管畸形、神经源性膀胱、马蹄肾、一侧肾缺如、肾发育不良、子宫阴道重复畸形等，神经系统的小头畸形［4］、脊柱闭合不全、脊髓栓系、终丝脂肪瘤等，约60%的CS合并脊柱闭合不全［5］。CS可为完全型［6］，即同时出现肛门直肠畸形、骶骨发育不全以及骶前肿块三种异常；也可为部分型［7］，即出现以上三种异常中的任意一种或两种。CS表型多样，多种影像学技术的应用能够对CS提供更全面的诊断线索，使诊断信息更加完善。

1 CS病因和发病机制

CS可为家族型或散发型，家族型CS被认为是常染色体显性遗传，MNX1基因（以前称为HLXB9）定位于7q36，是家族型CS的致病基因，有较低的外显率和可变性。MNX1基因编码的突变在几乎所有家族型CS和约30%的散发型CS中均有表达。极少数情况下，CS发生在一家系中，但无基因突变。Kim等［8］报道了母女2人具备典型的CS表现，同时合并苗勒管畸形，但是2人均未检测出基因突变。发生在同一家系中的个体所表现出的异常也不完全相同，无明显的基因型-表型相关性［9］，但存在基因突变的个体往往表型更加严重。到目前为止，已经描述的MNX1突变有80个以上，涉及7q36区域大片的缺失和复杂的重排［10］。另外，对于CS和前脑无裂畸形之间的联系，是由7q36区域7号染色体长臂的缺失导致的一种非常罕见的异常，包括MNX1基因和SHH基因［11］。近期Cuturilo等［12］报道，CS中智力障碍的患者常有7q36的大片缺失，但在携带MNX1基因突变的患者中不出现智力障碍。MNX1编码同源核转录因子，除了参与尾部发育，也是胰腺发育和脊髓运动神经元分化所必需的［13］。另外，MNX1基因在胰腺发育过程中表达，提示母体糖尿病与胎儿骶骨发育不全可能存在一定关系，而在动物中发现的畸形是胰岛素产生的致畸效应［14］。由于CS的表型具有多样性，其临床表现和严重程度并不完全取决于基因突变，推测也可能有其他的未知基因参与突变的外显［15-16］。

因此，当CS的先证者诊断明确时，其他家族成员的MNX1基因分析和影像学检查有助于明确是家族型还是散发型。当存在骶骨发育不全，同时伴有骶前肿块物和/或肛门直肠畸形时，提示家族型CS的可能［17］。

2 CS的临床特点

CS临床表现多样，可出现多种症状和体征，主要归纳为以下几方面：（1）排便障碍。轻重程度不一，最严重者可为先天性肛门闭锁；也可为肛门直肠狭窄伴或不伴先天性巨结肠，出现不同程度的排便不畅或便秘［18］。先天性巨结肠也可引起腹胀等症状。（2）感染。可为肛周局部皮肤软组织感染或中枢神经系统感染。肛周局部皮肤软组织感染主要是由于肛门直肠畸形伴直肠会阴瘘或便秘造成肛裂等所致，另外骶前肿块破裂也可导致。中枢神经系统感染表现为脑脊髓炎或脑脊髓膜炎的症状，主要是由于肛门直肠畸形伴有瘘管与椎管内异常沟通导致［19］，另外骶前肿块如脊膜膨出等破裂后继发感染也可蔓延至椎管内。中枢神经系统感染为CS的最严重表现之一，甚至可导致死亡［20］。（3）泌尿生殖系统症状。表现为排尿障碍或泌尿系感染症状，主要由于先天性泌尿生殖系统发育畸形、神经源性膀胱、膀胱输尿管反流等造成，骶前肿块压迫也可导致排尿障碍。（4）脊髓栓系综合征。当CS合并脊髓栓系综合征时，可产生骶尾部感觉障碍、下肢感觉或运动障碍、步态异常、肛门括约肌功能障碍以及局灶性神经障碍等，主要是由于脊髓受到牵拉所致。

由于CS临床表现严重程度不一，甚至部分患者早期可无任何临床表现，因此患者确诊时年龄也不同，可为胎儿期、新生儿期、儿童期甚至成人［21-22］。先天性肛门闭锁于新生儿期就诊时，结合其骶骨发育不全和骶前肿块即可明确CS诊断。少数新生儿可表现为胎粪排出延迟［23］、腹胀或肠梗阻［24］。部分患者症状隐匿，在儿童期可因便秘、泌尿系感染等症状就诊。绝大多数患者于16岁前出现症状，少数直至成人期。Lynch等［25］推测CS女性发病多见与泌尿生殖系统疾病有关。

3 影像学表现

3.1 X线平片对于CS中的肛门直肠畸形，大部分为先天性肛门闭锁，并可同时伴有直肠会阴瘘等。在新生儿期，早期的影像学检查方法是通过倒立侧位X线平片完成。其方法是在肛凹处进行阳性标记，通过显示气体充盈的直肠顶端与肛凹标记物间的距离判断直肠盲端的高度，据此对先天性肛门闭锁进行分型，选取手术方式。但这种方法存在一定局限性，如当胎粪阻止气体到达直肠最远端或存在瘘管时，直肠内肠气压力减小，会导致直肠盲端的显示比实际位置高；另外，对于肛门直肠畸形中的其他类型，如肛门狭窄等，X线平片的诊断价值有限。对于合并先天性巨结肠的新生儿，腹部立位X线平片表现为低位肠梗阻，结肠明显扩张，结肠袋消失。

骶骨发育不全曾称为尾端退化综合征，是一组严重程度不等的累及胚胎尾部多个器官的先天性发育畸形。骶骨发育不全分为5型：Ⅰ型为全骶骨发育不全伴有腰椎受累；Ⅱ型为全骶骨发育不全，无腰椎受累；Ⅲ型为骶1椎体正常的骶骨发育不全（即次全骶骨发育不全）；Ⅳ型为半侧骶骨发育不全；Ⅴ型为尾骨发育不全。CS中的骶骨发育不全的严重程度不一，通常不对称，典型情况下为骶2～5椎体的异常，骶1椎体常为轻度异常，常为Ⅲ型或Ⅳ型。骨盆X线平片可发现骶骨形态异常，对于骶骨发育不全的显示具有一定的价值，但是当肠管内广泛积气时，肠气干扰可能会影响对骶骨形态的显示。当临床通过直肠指诊发现肛门狭窄时，若行骨盆X线平片发现骶骨形态异常，应警惕CS可能，需要进一步检查以明确诊断。

3.2 胃肠道造影 CS中肛门狭窄的患者一般不仅仅是肛门口狭窄，多伴有肛门直肠狭窄。可通过X线钡灌肠造影显示直肠狭窄的位置、距离和程度，并可显示近端肠管的扩张程度。当直肠与骶尾骨间的距离增加时，可提示骶前肿块的存在。但对于骶前肿块的性质以及体积较小的骶前肿块，其显示具有局限性。

当肛门直肠畸形为先天性肛门闭锁合并瘘管时，经插管行逆行性造影可对瘘管的方向、长度及其与直肠的关系进行显示［26］。但是由于新生儿瘘管纤细，且可能被粪便阻塞，因此效果欠佳。肛门直肠畸形合并先天性巨结肠的发病率约占所有肛门直肠畸形的2.3%～3.4%［27］，先天性巨结肠多出现排便困难和腹胀等症状，绝大多数出现胎便排出延迟，超过24 h。X线钡灌肠造影是诊断先天性巨结肠的首选影像学方法，典型者可显示痉挛段、移行段和扩张段。X线钡灌肠造影可明确先天性巨结肠的类型，从而指导治疗。

3.3 CT 对于CS中的骶骨发育不全，CT可通过多平面重建或三维重建将骶骨的形态异常显示得更加细致、直观。骶骨发育不全通常表现为骶1以下骶骨发育不全，单侧骶骨缺损时，骶骨呈“弯刀样”或“新月状”改变，也可为中央部缺损、骶椎裂椎畸形或骶椎椎体融合畸形，程度较轻者可仅表现为尾骨缺如。

对于CS中的骶前肿块，判断真性肿块的性质，如畸胎瘤、脂肪瘤等，CT具有非常高的特异性。通过肿块内不同成分的密度可明确诊断，脂肪瘤表现为均匀一致的低密度，CT值为-100 HU左右；而成熟畸胎瘤呈混杂密度，除含有脂肪外，钙化呈高密度。而对于如皮样/表皮样囊肿、肠源性囊肿等骶前囊性肿块以及骶前脊膜膨出，在CT上均呈液体密度，因此对其诊断价值有限。另外，对于伴发的其他系统异常，如一侧肾缺如、肾发育不良、马蹄肾、重复肾盂重复输尿管畸形和子宫畸形等，CT平扫和/或增强检查也能够准确诊断。

3.4 MRI 对于肛门直肠畸形，MRI可显示先天性肛门闭锁或狭窄的水平，明确先天性肛门闭锁的类型，当有瘘管存在时，能够同时显示瘘口的位置、瘘管的形态等以及瘘管到达的位置。

对于骶前肿块，MRI为首选和最佳影像学方法，尤其对于骶前囊性肿物与骶前脊膜膨出之间的鉴别，能够明确其性质。脊膜膨出是指由硬膜和蛛网膜覆盖的含有脑脊液的囊疝出，囊内可含有神经根甚至增粗的终丝，包括后部脊膜膨出和前部脊膜膨出。后部脊膜膨出为最常见的类型，多位于腰部。骶前脊膜膨出属于前部脊膜膨出，表现为骶骨与直肠之间囊性肿块，呈T1WI低信号、T2WI高信号，信号与脑脊液相似，并可见该病变通过骶骨缺损处与椎管内相通。骶前肿物恶变非常罕见，约占1%［28］。在既往30年报道的30例患者中，仅有10例出现骶前肿物恶变，其中包括3例儿童［29］。骶前真性肿物以畸胎瘤最为常见，也有罕见的类癌/低级别神经内分泌癌的报道［30］。骶前畸胎瘤绝大多数为成熟型，少数为未成熟型，与骶尾部畸胎瘤相比，骶前畸胎瘤恶变的概率明显小很多［28］。对于畸胎瘤，MRI可显示软组织成分、脂肪成分和钙化，钙化在T1WI和T2WI均呈低信号，但是对于微小钙化，CT的显示效果优于MRI。表皮样囊肿常呈T1WI低信号、T2WI高信号，而皮样囊肿在T1WI、T2WI均呈高信号，两者信号多不均匀。肠源性囊肿T1WI信号表现多样，可为低、等或高信号，T2WI呈高信号。骶前脂肪瘤呈均匀的T1WI和T2WI高信号，经脂肪抑制序列后高信号消失可明确诊断。骶前脂肪瘤也可为椎管内硬膜下脂肪瘤向骶前疝出。部分CS患者同时伴有脊髓栓系，Kole等［5］对11项研究中的193例CS进行分析总结后得出脊髓栓系综合征的发生风险在脂肪瘤患者中较高，而在畸胎瘤或骶前脊膜膨出的患者中较低。

当发现肛周脓肿或怀疑骶前肿块破裂继发感染时，可进行MRI增强检查，肛周脓肿表现为病变区环形强化，脓腔在DWI序列呈高信号；骶前肿块破裂继发感染则表现为肿块边缘强化，当脊膜膨出破裂继发感染时，可出现脊膜或脑膜的异常强化，或椎管内脓肿等。

另外，对于椎管内结构的显示，尤其是伴发的脊髓栓系、脊髓中央管扩张、脊髓纵裂、椎管内脂肪瘤等，MRI具有明显的优越性。对于骶前脊膜膨出，MRI也能够准确判断膨出物内是否含有脊髓、脂肪等。因此，当可疑CS时，在条件允许的情况下，应尽可能进行MRI检查，以对其全面评估。

4 鉴别诊断

Currarino综合征中的骶骨发育不全需要与节段性脊柱发育不良相鉴别，后者主要累及下段腰椎或胸腰椎，表现为受累节段的融合椎、裂椎畸形，脊柱后凸或侧后凸，椎管重度狭窄甚至中断。病变部位以上的脊髓多正常，病变部位脊髓明显变细，伴随相应水平的神经根缺如，病变部位以下的脊髓增粗、低位，可与骶骨发育不全伴发。