颅内碰撞瘤二例报告

程轶峰，徐德生，刘东，任义，尹绍雅△

颅内碰撞瘤（collision tumor）是指两种独立组织来源的肿瘤出现在同一部位相互碰撞或浸润，临床罕见。本文报告2例碰撞瘤，分别为小脑脑膜瘤碰撞转移瘤、鞍区垂体瘤碰撞脑膜瘤，探讨其发病机制、临床表现、影像学与病理学特点、诊断与鉴别诊断、治疗与预后。

1 病例报告

例1 患者，女，65岁。主因间断头痛、头晕、恶心伴走路不稳1个月，加重1周，于2016年10月23日入住天津市环湖医院。入院前1个月出现额颞部间断胀痛，头晕、恶心、呕吐、四肢乏力、走路不稳，渐进性加重，入院前1周查头CT及MRI发现后颅窝占位。患者既往高血压病史20余年，口服氨氯地平治疗，平素血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），7年前行左侧乳腺癌全切术，1年前查胸CT发现双肺结节，考虑乳腺癌肺部转移，否认家族遗传病史。入院后查体：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧指鼻试验及跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，余检查无明显异常。头CT（图1A）显示后颅窝类圆形略高密度影，边界模糊。头平扫MRI显示后颅窝可见一异常信号占位性病变，病变形态不规则，T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高及低信号，信号强度欠均匀，边界显示不清，病灶周围伴少许指状水肿影，可见占位效应，四脑室可见受压。头增强MRI（图1B、C）显示后颅窝病变呈明显强化改变，增强信号强度欠均匀，边界清晰，大小约为3.8 cm×3.3 cm×2.9 cm，考虑为转移瘤。胸CT提示右肺中叶空洞样阴影，考虑占位性病变；双侧肺野散在大小不等结节影，考虑转移性病变；左侧乳腺癌切除术后。入院后3 d采用后正中入路行脑肿瘤切除术（图1E、F）。术中可见肿瘤位于小脑蚓部，正中孔可见肿瘤填塞，小脑蚓左侧切开，此部分肿瘤色灰白、质韧，血运中等。分块切除，深部探查，此部分肿瘤色灰红、质中等，血运丰富，边界清楚。瘤内分块切除，剥离瘤壁，分离粘连，完整切除肿瘤。术后肿瘤标本送石蜡病理检查。病理标本大体可见小脑灰白灰红不完整组织数块，病理诊断为碰撞瘤：转移性腺癌（考虑来源于乳腺）与脑膜瘤（过渡型，增生活跃）碰撞（图1G）。免疫组化显示上皮膜抗原（EMA）阳性，生长抑素受体2（SSTR2）、组蛋白H3赖氨酶27甲硫氨酸（H3K27M）突变、角蛋白7（CK7）、癌抗原125（CA125）部分阳性，抗巨大囊肿瘤液体蛋白15（GCDFP15）、S-100局灶阳性，L1细胞黏附分子（L1CAM）、角蛋白20（CK20）、甲状腺转录因子1（TTF1）阴性，Ki-67蛋白阳性表达指数分别为23.6%和7.2%，肿瘤相关基因表达检测：孕激素受体（PR）和癌胚抗原（CEA）均部分阳性（图1H）。患者术后头痛、恶心、呕吐，给予对症脱水、止吐治疗，复查头CT（图1D）提示小脑肿瘤完整切除。术后5 d出现体温升高，脑脊液提示白细胞明显升高，细菌培养阳性，提示颅内感染，给予对症抗炎治疗，体温恢复正常，症状改善，伤口愈合良好，于2016年11月11日常规出院。患者术后颅内病灶未行进一步放化疗，随访14个月后因肿瘤全身多发转移致多脏器衰竭死亡。

例2 患者，女，64岁。主因左眼视物不清半年，右眼视物不清2个月，于2017年2月15日入住天津市环湖医院。患者入院前半年左眼视力下降，入院前2个月右眼视力下降，双眼颞侧视野变窄，查头CT、MRI发现鞍区及左侧鞍旁占位。患者既往体健，否认家族遗传病史。入院后查体：左眼视力0.2，右眼0.5，左眼视野仅余鼻下方部分视野，右眼颞侧偏盲，余检查无明显异常。垂体全项、甲状腺功能全项检查未见异常。视觉诱发电位提示双眼全视野及半视野P100波形显示欠佳。头CT（图2A）显示蝶鞍扩大，鞍内可见不规则混杂密度影，其中有略高密度影及低密度影，向上部分突入鞍上池，左侧鞍旁可见类圆形等密度影，边界欠清。头强化MRI（图2B、C）显示鞍内环形强化改变，大小约2.7 cm×1.7 cm×1.4 cm，考虑为垂体瘤；左侧鞍旁病变呈现均匀强化改变，大小约2.4 cm×2.2 cm×1.8 cm，考虑为脑膜瘤。入院后12 d采取翼点入路行肿瘤切除术，术中可见左侧鞍旁肿瘤位于脑实质外，质韧，色灰白，血运中等，边界清楚，与颅底硬脑膜呈宽基底相连，肿瘤包绕颈内动脉及视神经。术中冰冻病理回报：脑膜瘤，予以次全切除。鞍区肿瘤呈灰白灰红色，脑实质外，质软而脆，血运中等。术中冰冻病理回报：垂体瘤。瘤内减压后，分离肿瘤包膜，分离粘连，保护下丘脑与垂体柄结构，全切肿瘤。术后肿瘤标本送石蜡病理检查。鞍旁标本大体可见灰白破碎组织，病理诊断为脑膜瘤（脑膜皮型）（图2E）。免疫组化显示：EMA、SSTR2阳性，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）边缘阳性，Ki-67蛋白阳性表达指数4.2%，肿瘤相关基因表达检测：PR（+++）（图2F）。鞍内标本大体可见灰白灰红破碎组织，病理诊断为无功能性垂体细胞腺瘤（图2G），6种激素均不表达，突触素（Syn）阳性、TTF1阴性、P53个别阳性，Ki-67蛋白阳性表达指数为2.8%（图2H）。患者术后双瞳孔不等大，左眼睑上抬困难，左眼视力较术前下降，微光感，尿量多，考虑尿崩症，给予去氨加压素治疗，复查垂体功能提示皮质醇低，给予口服补充激素，复查头CT（图2D）、MRI提示左侧鞍旁肿瘤部分残留，鞍内肿瘤全切，伤口愈合良好，于2017年3月10日出院。患者术后3个月左眼睑上抬困难改善，恢复正常，左眼视力无改善，术后1年左眼视力仍无明显改善，微光感，复查头CT、MRI未见肿瘤复发。

Fig.1 Clinical data of cerebellar collision tumor图1 小脑碰撞瘤临床资料

Fig.2 Clinical data of sellar region collision tumor图2 鞍区碰撞瘤临床资料

2 讨论

碰撞瘤可发生于肺部、消化道、皮肤、肾上腺、子宫、卵巢、淋巴系统以及神经系统中［1］。神经系统碰撞瘤可发生于颅内及椎管内，颅内碰撞瘤主要由脑膜瘤和胶质瘤、脑膜瘤和垂体瘤、颅咽管瘤和胶质瘤、神经鞘瘤和脑膜瘤、转移瘤和脑膜瘤、转移瘤和胶质瘤等几种类型组成［2-4］。碰撞瘤的诊断通常依靠最终的病理结果，临床表现及影像学表现与常见相同位置肿瘤无明显差异。

颅内碰撞瘤发生机制至今仍不明确，可能的机制为：（1）脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤、胶质瘤等均为颅内常见肿瘤，相比其他肿瘤更有机会发生于相同部位。（2）基因表达失调或肿瘤因子促使两种肿瘤同时发生。（3）一种先发的肿瘤作为刺激因素刺激后发肿瘤的生长。（4）垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤等肿瘤血供丰富，为颅外肿瘤提供了血运转移的可能。（5）垂体瘤、脑膜瘤等良性肿瘤生长缓慢，为另一种肿瘤同时生长提供了时间上的可能。

病例1为小脑转移瘤与脑膜瘤相碰撞，术前根据患者既往乳腺癌病史、影像学检查，考虑为小脑转移瘤可能性大，术后病理诊断为来源于乳腺转移瘤与过渡型脑膜瘤相浸润的碰撞瘤。由颅外恶性肿瘤转移至颅内肿瘤发生碰撞最多见的类型为病例1的颅外乳腺癌与颅内脑膜瘤组合，其他颅外恶性肿瘤还包括肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、宫颈癌等，颅内肿瘤还包括胶质瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、垂体瘤等。乳腺癌转移至颅内脑膜瘤的发生与多种因素有关，脑膜瘤的微环境及血管网、细胞间黏附分子的表达、局部免疫抑制和激素等多种因素均参与此过程的发生［5］。Caroli等［6］研究发现颅内脑膜瘤与乳腺癌组合的碰撞瘤中，两种肿瘤均具有雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）高表达，推测ER及PR在碰撞瘤发生过程中具有重要作用，病例1符合此类碰撞瘤组合，其发生亦可能与此相关。

病例2为鞍区垂体瘤和脑膜瘤相碰撞，术前影像学检查提示为两种性质肿瘤，术后病理结果得以确诊。鞍区碰撞瘤具有特殊的病理学特点。一种常见类型为垂体瘤，另一种最常见肿瘤为节细胞瘤，其他包括神经鞘瘤、转移瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、蛛网膜囊肿、浆细胞瘤等。发生碰撞的垂体瘤包括PRL型、GH型、ACTH型等功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤，比例各占一半［7］。功能性垂体瘤与脑膜瘤相碰撞可能与激素分泌有关，PRL腺瘤可能与高循环浓度的PRL受体水平有关，而GH腺瘤可能与高循环浓度的GH和促生长因子受体水平有关［8-9］。病例2采用开颅显微镜翼点入路切除肿瘤，其他开颅手术入路包括额下入路、经侧裂入路、眶上入路等，亦可采取内镜下经鼻蝶窦入路的手术方法，由于例2肿瘤已侵及鞍旁，内镜下对手术视野及肿瘤暴露有限，故选择传统翼点入路进行手术。对于位于中线、在两侧颈内动脉间的鞍区碰撞瘤可采取内镜下经鼻蝶窦切除。Prevedello等［10］报道了首例神经内镜下经鼻蝶窦入路切除鞍区碰撞瘤以来，国内外多位学者采用此入路进行肿瘤切除［7，11-12］，取得了良好的效果。但需注意，部分学者内镜下经鼻窦切除后出现了脑脊液鼻漏［12］，开颅手术相比于此具有潜在优势。

碰撞瘤生长方式并不一致，病例1小脑碰撞瘤术后可见灰白质韧的脑膜瘤与灰红质中等的转移瘤浸润生长，存在明显的过渡区域，在某些区域两种肿瘤相混合，无明显清晰界限；而病例2鞍区碰撞瘤术中可见灰白质韧的脑膜瘤与灰红质软的垂体瘤相邻，两种肿瘤之间有包膜相隔，未浸润生长，有清晰的界限。碰撞瘤不同的生长方式可能源于不同发生机制，病例1可能与前述机制1、4、5有关，病例2可能与前述机制1、2、3有关。

总之，随着临床报道增多以及相关研究的不断进展，临床医生对颅内碰撞瘤这种罕见肿瘤的诊断、手术方式等有了初步的认识，但其具体发生机制目前仍不明确，需要未来进行更深入的研究探索。