单髁固定与双分期治疗对双髁四象限胫骨平台骨折疗效分析

李铭锡，罗慧钦，谢爱彬

(江门市蓬江区中西医结合医院骨三区，广东 江门 529000)

胫骨平台是关节内骨的重要组成部分，人体膝关节屈伸主要依靠胫骨平台的屈伸所带动[1]。但胫骨平台在人体骨骼中的构造和功能较为特殊，人体一旦受到高能量损伤，就可能引发双髁四象限胫骨平台骨折，在此过程中，不仅双侧平台会发生骨折，关节面还会发生粉碎性骨折，同时还伴随肌肉等软组织挫伤[2-3]。这些合并症的共同发生，都增加了双髁四象限胫骨平台骨折的治疗难度。患者若未及时接受治疗，不仅会对将来膝关节的运动带来困难，影响生活质量，还会增加下肢残疾的患病风险[4]。因此，必须选取合适的治疗方法，在患者骨折发生的短时间对患者进行治疗。本研究对比研究了单髁固定和双分期治疗在双髁四象限胫骨平台骨折的疗效和并发症方面的差异，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选取2015年1月至2016年12月因双髁四象限胫骨平台骨折在我院接受治疗的36例患者作为研究对象。其中男性患者25人，女性患者11人，年龄范围36～87岁，平均年龄(46.58±10.98)岁，患者平均在胫骨骨折1.3 d后入院接受治疗。患者双髁四象限胫骨平台骨折原因包括交通事故、高处坠伤、重物压伤等。入组标准：(1)患者入院后骨折部位经X射线诊断确诊为双髁四象限胫骨平台骨折；(2)患者的骨折原因均为高能量损伤。排除标准：(1)双髁四象限胫骨平台骨折的同时，还伴有血管损伤或运动神经损伤，急需接受手术治疗；(2)患者入院后经CT诊断为内侧胫骨平台塌陷，需内侧切开复位支持接骨板固定；(3)术区软组织损伤部位已经出现感染或坏死缺损的患者；(4)骨筋膜室综合症需要早期切开减压；(5)全身情况差不能接受手术的。

胫骨平台骨折按Schatzker 分类均为VI 型，按AO/OTA 分类为41C2、C3 型，按罗从风CT 分类法为内、外、后三柱骨折，继而将胫骨平台分四个象限[4]。本研究选取的骨折患者均累及双髁四象限，即在矢状面骨折线将胫骨平台分成内、外侧双髁骨折的基础上，继续伴有冠状面骨折线，将双髁继续分成前内、前外、后内、后外四个象限骨折。

按照临床诊疗记录将研究对象分为对照组18人和试验组18人。对照组患者为入院后石膏外固定肿胀消退皮肤条件好转后行外侧单钢板固定，可附加拉力螺钉固定胫骨平台关节面；试验组患者为采用双分期治疗的方法，两组患者在性别比例、平均年龄、致伤类型等方面均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 胫骨平台骨折治疗方法 对照组患者入院24 h内，在麻醉状态下，行关节外固定架手术。在股骨下端股骨踝以上，使用克氏针水平穿刺，穿刺方向由内向外。同时，在胫骨中下段骨折线远端，使用克氏针水平穿刺，穿刺方向由外向内。穿刺过程中避免损伤血管神经组织，使用钢针固定夹连接两根克氏针两侧，形成双边外固定架，对骨折部位进行固定。在外固定架治疗过程中，每日定时对克氏针穿刺部位进行酒精消毒，并对损伤软组织进行处理。试验组患者致伤约1～2 w以后，皮肤组织肿胀基本消失、创面愈合，此时行双分期治疗术。在患者麻醉状态下，拆除外部固定架，使用双接骨板固定。内外两侧接骨板分别固定胫骨内外侧平台骨块位置。针对老年患者或严重粉碎性骨折的患者，内外两侧均使用锁定接骨板进行固定。

1.2.2 术后处理 术后为防止克氏针穿刺部位感染，使用抗生素抗感染治疗，持续3 d。术后第2次，根据患者恢复情况指导开展被动屈伸功能锻炼，1 w后开展主动屈伸功能锻炼。需要注意的是，患者术后3个月内均不能负重，以避免骨块塌陷。

1.2.3 观察指标 治疗结束后对患者进行10～24个月的随访，平均随访时间为15个月。(1)患者手术情况的比较：比较两组患者手术用时、术中出血量和应用止血带的情况；(2)患者手术治疗效果的比较：比较两组患者复位丢失率、骨折愈合时间、完全负重时间、HSS评分[5]和屈伸活动度；(3)不良反应发生率的比较：随访期间，观察患者不良反应，比较不良反应发生率。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 患者手术情况的比较

试验组患者的手术用时、术中出血量和应用止血带时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 患者手术治疗效果的比较

试验组患者的骨折愈合时间和完全负重时间短于对照组，HSS评分和屈伸活动度高于对照组；复位丢失率比较表明双钢板固定比单钢板固定优势是固定更牢固，术后复位丢失率低(P<0.05)，见表2。

表1 患者手术情况的比较

表2 患者手术治疗效果的比较

2.3 患者不良反应发生率的比较

治疗结束后，两组患者的不良反应类型包括深部感染、复位丢失、对线丢失、膝关节不稳、关节间隙变窄、皮肤坏死等，试验组患者的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 患者不良反应发生率的比较

3 讨 论

本研究中，试验组患者接受双分期治疗后，手术治疗效果显著优于单髁固定治疗组，并发症发生率显著低于单髁固定治疗组。胫骨平台骨折常因高能量损伤引发，同时伴有软组织挫伤，且胫骨平台骨折的治疗效果离不开良好的软组织条件，因此分期手术治疗可以降低皮肤坏死和接骨板外露等并发症的发生率，提升治疗效果[6-7]。

单髁固定作为传统的骨折治疗方法，虽然具有一定的治疗效果，但由于需要石膏托固定，无法准确的观察软组织挫伤的恢复情况，也不能及时对下肢肿胀进行处理，因此延长了患者骨折的愈合时间[8]。同时，由于石膏托的包裹，增加了软组织挫伤创面清理的难度，这就增加了创面感染化脓的发生率[9]。在固定部位牵引的作用下，患者的基本活动也成为问题，小幅度的活动即可造成固定部位的错动，增加软组织损伤的可能性。因此单髁固定治疗方式不能取得良好的治疗效果，术后并发症种类较多，发生率较高。本研究中复位丢失率比较表明双钢板固定比单钢板固定优势是固定更牢固，术后复位丢失率低，可早期运动关节功能恢复更佳。

双分期治疗的优势在于牵引力作用于关节囊和韧带等组织处，为骨折部位的复位提供了条件，治疗间隙还能定期对软组织挫伤、创面等部位进行消除处理，降低了组织感染化脓的发生率[10-11]。通过定期的无菌处理，患者下肢肿胀基本消除，破裂水疱进行清除痂皮处理，皮肤表面的褶皱出现，再进行II期手术，即可获得良好的治疗效果[12]。因此，接受双分期治疗的患者HSS评分和屈伸活动度高于对照组。

综上所述，双分期治疗在双髁四象限胫骨平台骨折的治疗中，具有安全可靠、疗效更显著的优势，建议在双髁四象限胫骨平台骨折的治疗中推广使用。

(此文图1见附页6)