李琦教授运用温阳化气法治疗间质性肾炎经验

云南省中医医院，云南 昆明 650021

间质性肾炎是由多种病因引起，表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾衰竭，病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化病变为基本特征的一组临床病理综合征[1]。临床表现多见口干欲渴、夜尿频多、纳差腹胀、疲倦乏力等，实验室检查可见低钾、高氯、酸中毒等。对于此病，西医治疗至今尚无良好的疗法，而李琦教授通过中医辨证论治，认为此病根源在于肾阳不化，水湿内停，在临床中采用温阳化气法，取得较好疗效，现将李琦教授治疗此病经验总结如下，以飨同道。

1 病机——肾阳不化为本，水湿内停为标

《类经·阴阳类》曰：“阴阳者，一分为二也。”又如《说文》所谓“阴，暗也。水之南，山之北也。阳，高明也”。由此而引伸为阳气具有温煦、推动、兴奋、升举等作用。而肾为先天之本，储藏精气，正所谓《素问·六节藏象论》云“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴与肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳，故肾又称“五脏阴阳之本”。

肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳在推动和调控脏腑气分过程中起着极其重要的作用。《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液，”意为肾气具有调节全身水液代谢的功能。在整个水液代谢过程中，水液经脾气运化传输至肺，由肺气的宣发肃降输布全身，同时将代谢后浊液输送至肾与膀胱，在肾气的蒸化作用下，泌别清浊，清者通过三焦水道上腾于肺，以滋润和濡养周身；浊者则化为尿液，排出体外。

当久病致肾气亏损时，气虚日久及阳，肾阳不足，无以温煦膀胱及蒸化水液，导致清浊不分，清者无以上腾于肺以滋养，故见口干欲渴；水液全留于膀胱排出体外，故见夜尿频多；水液代谢失常，饮留于胃肠，困脾失健，故见纳差腹胀，疲倦乏力等症，故出现一系列临床综合征。究其根本，本病的发生发展，缘于肾阳不化，水湿内停。

2 治疗大法——温补肾阳，化气行水

2.1 温补肾阳以固其本 五脏之病皆有虚实，独肾只虚不实[2]。因为肾宜封藏，肾的精气固秘则能维持正常的生理功能，肾气耗损则诸病由此而生。张景岳为温补派的代表，提出“阳非有余，重视温补”的观点。

李琦教授在继承前人经验的基础上，抓住间质性肾炎的发病机制，强调治疗以温补肾阳为主，肾气充足则气化正常，开合有度，水液代谢正常。李琦教授常用附子、桂枝、干姜以温补肾阳。附子辛、甘、热，归心、肾、脾经，在此取其峻补元阳、益火消阴之效。同时加入白芍以养阴柔肝，正如张景岳在《景岳全书》中提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

2.2 化气行水以治其标 《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形”。中医理论认为，生命就是生物体的气化运动，气化运动的本质就是化气与成形。人体的正气是无形的，属阳；精血津液为有形的，属阴。阴精和阳气之间可以相互转化，阳有化气的功能，可以把有形的阴精化为无形的气。

李琦教授根据此理论的指导，在慢性间质性肾炎的治疗过程中，抓住病机的关键，予化气行水，将有形之水液化为无形之气，使水津得肾阳蒸熏而正常运行，又能健脾湿，使脾气散精，上归于肺，下输膀胱，减轻尿频多、口干等症。临床中，李琦教授常用五苓散合苓桂术甘汤加减以化气行水，正所谓“湿(水)为阴邪，当以温药和之。”

3 验案举隅

袁某，男，64岁，因“尿频、口干4年余”来诊，曾在外院行肾活检提示：慢性间质肾炎，曾予激素治疗2次，效果不明显，且逐渐出现肾功能异常。2018年8月13日首诊时症见：夜尿频多，口干舌燥，口渴欲饮，时有咽干痛，喜饮凉水，但饮凉水后腹胀纳差，尿频加重。24 h尿量约4000～5500 mL之间。舌质暗淡，苔水滑，脉象：寸关脉弦，右脉甚，双侧尺脉弱。查尿常规示：蛋白尿(+)，潜血(+)。肾功示：血肌酐 107 μmoL/L，血尿素氮 8.08 mmoL/L，尿酸 455 mmoL/L；电解质示：钾 3.21 mmoL/L，钠143 mmoL/L，氯109 mmoL/L，二氧化碳 18.2 mmoL/L。李琦教授四诊合参，辨证：肾阳不足，水湿不化，兼瘀血内阻。予真武汤合五苓桂术甘汤加水蛭、川芎以温阳化气，活血行水：制附子20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，生姜10 g，白芍15 g，桂枝10 g，干姜6 g，肉桂6 g，黄芪15 g，水蛭6 g，川芎15 g。

2018年8月20日二诊：患者口干、尿频症状减轻，自觉咽部有痰，质粘不易咯，饮水较前减少，舌淡，苔薄白。左脉：寸弦关尺稍弱；右脉：寸滑关尺弱。处方：前方去肉桂、干姜，加桔梗12 g，一则可利咽化痰，二则可载药上行。

2018年8月27日三诊：患者口干、尿频症减，咽部痰消，夜间口干欲饮而不欲下咽。舌质暗，苔水滑，口唇青紫。左脉：寸关弦尺沉弱；右脉：寸关弦滑尺弱。吾师予处方：上方去桔梗，加当归、赤芍各9 g，加强活血之功。三诊后，患者诸症消失，复查肾功、电解质完全恢复正常。

4 体会

临床中，对间质性肾炎的诊治，很多医者见其口干欲饮，理当认为由阴液不足引起，治疗予生津止渴，但每每效果不佳，甚至加重病情。李琦教授强调，对此病的治疗，根据患者症状加减个性化治疗，但大法不变，必须分清阴阳，抓住病机，以温阳化气为法，收到事半功倍之疗效。正如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治疗必求于本”。