肝胆管结石手术后再手术原因分析与治疗

王延强 刘宝菊

（山东省沂水县高桥镇中心卫生院 山东 沂水 276400）

结合2015年6月至2017年6月期间进行的60例肝胆结石患者经过手术后再行手术的临床资料进行分析研究，结果如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

这组的60患者都是经过肝胆管手术以后再行手术的病患者，这里面，男38例，女22例，平均年龄48.6（29～65）岁。

1.2 术前、术中检查

60例肝胆结石患者经过手术后再行手术之前通过CT 检查发现，有18例逆行胰胆管造影( ERCP)，42例磁共振胆道水成像；经过手术后使用胆道镜检查，在左肝脏位置出现结石的22例，21例出现在右肝，17例左右肝脏均有分布，8例在原来的胆肠吻合口位置有阻塞结石；32例出现肝萎缩，16例左肝外部叶片出现萎缩，6例右肝后部叶片发生萎缩；12例肝脏内部胆管狭窄。

1.3 再手术原因

实行再次手术的原因：①32例病患者对肝脏内部的病灶没有清除；②21例肝脏内部病灶处理不干净；③7例在手术过程中执行不恰当。

1.4 再手术方式

23例切除左肝脏外叶片；4例切除右肝脏后部叶片；胆总管出现断裂、胆肠吻合口处切口取出结石的6例，3例在肝脏内部胆管狭窄处切口取出结石，并拆除肝管空肠的吻合口，使之形成胆管空肠吻合。

2.结果

通过手术以后发现有4例胆管已经发生癌变，10手术切口有感染症状出现，5例出现胆瘘；对60例患者进行手术后实施T 管造影检查，在进程胆肠吻合手术以后内三级肝管出现结石残余的8例，采用胆道镜取出结石后逐渐康复，2例在膈下有感染症状出现。

3.讨论

随着医疗技术的不断提高，肝内胆管结石诊疗技术也有了很大发展；但是因为肝脏内部胆管结石病理特征和病变的复杂多样，使肝胆管结石残留结石的数量和复发几率仍然很高，临床手术中也经常出现这些再手术病例。特别是胆汁瘀滞造成肝部感染和萎缩、胆管狭窄等病症，经常给临床治疗中带来很大的难度。所以，腹部外科的肝脏胆管结石再手术在其占有很重要的地位。肝脏胆管结石再手术在手术前要细致检查分析，充分考虑到一些复杂多样的病症情况，及时诊断可能出现的原因，对于提高肝胆结石患者治愈率，减轻患者的痛苦和经济负担，都有很重要的意义。因此，要很好地按照肝胆管治疗结石的原则对患者制定出切实有效的治疗方案，进一步提高患者的治愈率。

通过对该组病例材料的分析可以发现， 肝胆管结石择期手术以后在出现下列情况时进行再次手术：①肝脏内部病灶未处理完成。由于肝脏内部胆管出现部位很深，手术后必须经过胆道影像详细检查，再通过胆道镜确定好结石的分布位置和胆道狭窄状况再进行手术。然而在该组的32例病例手术过程中没有详细地进行胆道镜检查，仅仅限于肝外胆管结石却忽视了肝脏内部病灶。②肝脏内部的病灶清理不干净。该组的21例病患者因为手术过程中出现左肝脏外部叶片结石而进行切除，这里面，10例左肝脏叶片结石未清除干净，11例肝管、右肝脏叶片以上部位左肝管出现狭窄。③手术方式运用不恰当。该组6例由于对肝脏内部病变进行清理而采用肝外胆管空肠吻合术，没有对总胆管实施横断，手术后出现盲袢综合征并伴有结石出现，进而使胆肠吻合口阻塞。4例肝脏内部狭窄未处理而采用胆肠吻合术使结石再出现。

对于肝胆管再手术治疗是一个非常复杂的工程，第一要特别注意手术前的细致检查和分析以及手术过程中的深入探查；手术之前要进行ERCP 、MRCP、CT 等方面的检查，对肝胆结石在肝脏及胆囊中的分布、胆管出现狭窄和肝脏外形不正常等，都有很深的了解。手术过程中，要对肝脏的外形变化、结石大小、质地等要检查清楚。该组的60例肝胆管结石再手术患者在手术前都通过CT、MRCP 和ERCP 的检查，手术过程中经过正常的胆道镜检测，就肝脏内部结石病变进行了系统的、全面的分析，从而对肝脏内部胆管出现的病灶有了恰当清除的条件。

有些专家提出：肝脏内部胆管结石外科治疗时应该遵守“解除病灶、清净结石、疏堵引流、舒心通畅”的原则。解除病灶、疏堵引流是治疗肝胆结石再手术的关键。肝脏叶片切除手术在治疗肝胆管结石中要比胆肠吻合术已经T 管引流术要强一些，并且还能够有效地避免胆瘘而随着出现胆管癌的危险。在该组32例肝胆石实施切除肝脏叶片的手术患者中，有22例对肝脏左外叶片进行了切除，同时打开胆管的横断面，使肝脏的左内部叶片和左侧胆管通过胆道镜就很容易检查出是否有结石。