机械性房角分离术联合瞳孔成形术治疗白内障术后人工晶体眼继发闭角型青光眼的临床疗效分析

夏阳 蔺云霞 徐玲

【摘要】 目的 觀察直接房角镜下钝性机械性房角分离术联合瞳孔成形术治疗白内障术后人工晶体眼继发闭角型青光眼的疗效。方法 10例（11只眼）白内障术后人工晶体眼继发闭角型青光眼患者， 均接受直接房角镜下钝性机械性房角分离术联合瞳孔成形术治疗， 观察比较手术前后患者眼压、房角开放程度、术后并发症发生情况以及视力。结果 患者术后1周、1个月、3个月、6个月的眼压分别为（16.9±2.6）、（17.5±2.5）、（15.4±1.5）、（15.3±1.0）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）均低于手术前的（34.7±3.2）mm Hg， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。11只眼术前房角开放程度均在30～60°之间， 术后1个月房角镜检查房角开放程度均>270°。11只眼仅有1只术后第1 天少许前房积血， 通过药物治疗3 d好转。3只眼术后1个月矫正视力有不同程度提高， 余8只眼视力无明显变化;术前、术后1个月最佳矫正视力比较， 差异无统计学意义（Z=0.8967， P>0.05）。结论 直接房角镜下钝性机械性房角分离术治疗人工晶体眼继发闭角型青光眼， 具有操作相对简单、效果明确、并发症少等优点， 且同时行瞳孔成形术， 视觉质量也会有所改善。

【关键词】 机械性房角分离术;瞳孔成形术;人工晶体眼;继发闭角型青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.009

【Abstract】 Objective   To observe the efficacy of mechanical goniosynechialysis under direct gonioscopy combined with pupilloplasty in the treatment of secondary angle closure glaucoma after cataract surgery. Methods   There were 10 patients （11 eyes） with secondary angle closure glaucoma after cataract surgery， and all patients  undergone cataract extraction combined with direct gonioscopic mechanical angle separation combined with pupilloplasty. The intraocular pressure， angle opening degree， occurrence of postoperative complications and visual acuity were compared before and after operation. Results   The intraocular pressure at 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after operation were （16.9±2.6）， （17.5±2.5）， （15.4±1.5）， （15.3±1.0） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） lower than that before operation （34.7±3.2） mm Hg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The angle opening degree was 30-60° before operation in 11 eyes， and all >270° at 1 month after operation. In 11 eyes， only 1 eye had a little hyphema on the 1st day after operation， which was improved on the 3rd day after drug treatment. The corrected visual acuity of 3 eyes was improved to some extent 1 month after operation， and the other 8 eyes had no significant change. There was no significant difference in the best corrected visual acuity before and 1 month after operation （Z=0.8967， P>0.05）. Conclusion   Direct gonioscopic mechanical angle separation is effective in the treatment of secondary angle closure glaucoma cases after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation surgery. The surgery operation is relatively simple， and it has less complications. Also the visual acuity and visual quality recovery a little because of the pupilloplasty surgery.

【Key words】 Mechanical goniosynechialysis; Pupilloplasty; Pseudophakia; Secondary angle closure glaucoma

近年来， 随着手术方式、仪器设备和人工晶状体的不断改进， 白内障术后并发症发生率已大大降低[1]。但由于患者个体差异、操作熟练程度不同， 仍会有一定的并发症发生。而术后高眼压是常见并发症之一， 大多数术后早期高眼压经过一系列对症治疗均得到很好的控制， 但临床中发现会有一小部分人群眼压会持续升高导致继发青光眼。既往研究报道人工晶体眼继发青光眼中继发闭角型青光眼约占70%， 其原因大多数由于炎症或虹膜改变造成房角关闭[2]。治疗主要采用外滤过手术， 依然要面对滤过泡相关难题， 尤其其属难治性青光眼， 术后成功率更低。房角分离术治疗房角粘连时间较短的闭角型青光眼疗效已获得大家公认[3]。但是用于这类青光眼治疗方面报道很少。本文回顾整理了本院近3年采用机械性房角分离术联合瞳孔成形术治疗的10例患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收取2017～2019年本院收治的白内障术后人工晶体眼继发闭角型青光眼患者共10例（11只眼）， 其中男4例（5只眼）， 女6例（6只眼）;平均年龄（60.28±1.53）岁。所有患者均接受过白内障摘除人工晶体植入手术， 术后眼压升高>21 mm Hg的时间>1个月， 查周边房角粘连关闭>270°， 瞳孔散大>5 mm， 无全身疾病及其他手术禁忌。继发闭角型青光眼患者需排除疑似或确诊恶性青光眼患者， 术前有葡萄膜炎病史患者;排除人工晶体异位继发青光眼患者;排除眼底疾病疑似或确诊新生血管青光眼患者等。

1. 2 方法 询问并记录患者基本信息及病史经过， 完善眼科基本及研究所需检查。由同一行术者行角膜穿刺口后注入粘弹剂， 直接房角镜下钝性机械房角分离至可见睫状体带， 然后进行瞳孔上下间断缝合成形， 清除粘弹剂， 术毕包扎。术后对患者进行常规护理， 再常规抗生素眼水预防感染基础上进行局部及全身激素对症抗炎治疗， 随访6个月。

1. 3 观察指标 观察比较手术前后患者眼压、房角开放程度、术后并发症发生情况以及视力。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用配对t检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 术前与术后不同时段眼压比较 患者术后1周、1个月、3个月、6个月的眼压分别为（16.9±2.6）、（17.5±2.5）、（15.4±1.5）、（15.3±1.0）mm Hg均低于手术前的（34.7±3.2）mm Hg， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 手术前后患者房角开放程度 11只眼术前房角开放程度均在30～60°之间， 术后1个月房角镜检查房角开放程度均>270°。

2. 3 手术后并发症发生情况 11只眼仅有1只术后第1 天少许前房积血， 通过药物治疗3 d好转， 所有患者因行瞳孔成形术， 术后不同程度前房炎症， 局部加全身激素治疗后均好转， 无其他严重并发症发生。

2. 4 手术前后视力比较 11只眼中3只眼术后1个月矫正视力有不同程度提高， 余8只眼视力无明显变化;术前、术后1个月最佳矫正视力比较， 差异无统计学意义（Z=0.8967， P>0.05）。见表2。

3 讨论

本文收集的患者均为白内障术后人工晶体眼， 部分患者由于术中破囊或虹膜损伤造成术后炎症， 术后为了控制炎症散瞳， 但炎症又控制不佳导致虹膜粘连房角关闭， 还有部分是由于术后短期眼压高控制不及时造成瞳孔无张力散大， 患者同时具有一定的炎症而导致房角关闭， 回顾病史术前均无房角关闭及高眼压病史， 均于术后继发房角粘连关闭。因此所有患者均具有房角粘连明确， 但粘连时间较短， 小梁网功能损害轻的特点。

已有研究证实， 房角分离术对于前房角短期内关闭（前房角≤6 mm）或关闭粘连尚未造成不可逆性病理状态的闭角型青光眼患者有较好的效果[4]。相关研究针对合并白内障的慢性闭角型青光眼人群进行单纯超乳和超乳联合粘弹性房角分离手术治疗， 虽然结果发现联合分离组眼压下降幅度、前房加深程度均有显著变化， 但无统计学差异， 证明粘弹性房角分离对于房角粘连明确的慢性青光眼疗效甚微[5]。也有研究指出他们在对合并白内障的闭角型青光眼进行房角直视下粘弹分离操作时， 发现粘连性的房角关闭通过粘弹剂分离是无效的。

因此本文采用房角镜直视下粘弹剂保护下钝性机械分离房角， 既可以做到直视下确保房角重新开放， 又可以避免盲分造成的房角、睫状体、虹膜根部撕裂可能及粘弹分离的无效， 大大减少了出血及手术刺激炎症程度。

此外， 本文选取患者均有虹膜损伤或者无张力瞳孔散大， 且均曾行白内障手术史， 术后炎症较重特点。为避免手术炎症反应过重， 在术前针对每例患者进行了积极抗炎治疗并确保二次手术间隔1个月以上。

但有研究提出针对合并白内障的闭角型青光眼患者进行房角分离术后发现， 部分病例出现不同程度的再粘连， 考虑与瞳孔括约肌受损， 虹膜失去向心性作用力或者虹膜基质层疏松， 虹膜张力低， 瞳孔散大， 提供了虹膜与周边房角粘连的解剖基础有关[6]。

因此， 為了避免患者同样出现炎症作用下松弛或无张力虹膜组织再次粘连堵塞房角， 同期对虹膜进行了向心性收缩缝合成形术， 手术既提高了视觉质量， 也阻止了再次粘连， 保障房角持续开放。虽术后患者炎症反应较重， 但通过局部点眼配合结膜下注射联合全身静脉注射激素均得到很好控制。此术式也存在一些不足， 即若患者合并眼底疾病， 后期治疗会因瞳孔成形受限制， 针对合并眼底疾病者仍建议选择传统滤过术。

通过以往临床观察， 人工晶体眼继发闭角型青光眼属难治性青光眼， 常常药物难以控制， 治疗较为棘手， 既往多采用复合小梁切除术或者引流物植入术， 仍然存在滤过道瘢痕堵塞， 需反复手术治疗可能[2]。而本研究采用的房角分离术， 以往已有研究证实属于开放原有自然滤过通道， 只要明确房角开放， 即可实现眼压的良好控制[7]。因此本术式具有不改变原有解剖结构， 效果明确， 术后并发症少， 无需面临滤过过强浅前房、恶性青光眼、滤过通道瘢痕化、滤过泡相关难题的优点[8]。

本文尚存在一定的不足之处， 就是白内障术后一过性高眼压， 常常早期药物或前房放液大多数均已解决， 发展为人工晶体眼继发闭角型青光眼属于少数病例[9]。此术式也仅适用于单纯类型的继发性闭角型青光眼， 葡萄膜炎继发或者新生血管性， 或者恶性青光眼均不适用。本文仅观察了术后1个月时房角开放程度， 因已有研究报道白内障超声乳化吸除和人工晶体植入联合房角分离的患者术后6个月复查房角和超声生物显微镜（UBM）， 与术后1个月比较， 房角未发现再次粘连和关闭[10]。最后本文仅随访至6个月， 术后效果很稳定， 远期疗效仍需进一步关注。

综上所述， 房角镜下钝性机械性房角分离术治疗人工晶体眼继发闭角青光眼， 具有操作相对简单、眼压控制好、并发症少等优点， 且同时行瞳孔成形术， 视觉质量也会有所改善。

参考文献

[1] 严宏， 陈曦， 陈颖. 白内障术后并发症：现状与对策. 眼科新进展， 2019， 39（1）：1-7.

[2] 刘杏， 梁远波， 蔡小于， 等. 人工晶体术后继发青光眼临床分析. 中国实用眼科杂志， 2002， 20（9）：670-672.

[3] SasanMoghimi， Shan Lin. Role of Phacoemulsification in Angle Closure Glaucoma. Eye Science， 2011， 26（3）：121-131.

[4] 孙兴怀. 我国青光眼手术治疗中存在的问题与思考. 中华眼科杂志， 2009， 45（1）：5-6.

[5] Lee Chang-Kyu， Rho Seung Soo， Sung Gong Je， et al. Effect of Goniosynechialysis During Phacoemulsification on IOP in Patients With Medically Well-controlled Chronic Angle-Closure Glaucoma. Journal of glaucoma， 2015， 24（6）：405-409.

[6] 李军， 郭素平， 徐玲. 白内障超声乳化联合机械性房角分离治疗闭角型青光眼. 国际眼科杂志， 2019， 19（7）：1212-1214.

[7] Zhao XJ， Yang XX， Fan YP， et al. Comparison of Combined Phacoemulsification， Intraocular Lens Implantation， and Goniosynechialysis With Phacotrabeculectomy in the treatment of Primary Angle-Closure Glaucoma and Cataract. Asia-Pac J Ophthalmol， 2013， 2（5）：286-290.

[8] 蔺云霞， 夏阳， 李军， 等. 白内障摘除聯合直接房角镜下钝性机械性房角分离术治疗滤过失败闭角型青光眼的疗效观察. 中国实用医药， 2019， 14（8）：30-31

[9] 李俊宁， 何侦. 白内障超声乳化IOL植入术后早期高眼压的临床分析. 国际眼科杂志， 2017， 17（1）：128-130.

[10] 韩霞， 叶剑， 王维光. 白内障超声乳化联合房角粘连分离术治疗慢性闭角型青光眼. 中国实用眼科杂志， 2005， 23（7）：726-728.

[收稿日期：2019-09-18]