眼外伤合并前房积血患者不同用药的临床疗效

张宏宇 于娜 侯春婷

(1中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(四六一院区)眼科，吉林 长春 130000；2中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(二0八院区)眼科)

前房积血多见于眼球钝挫伤,是眼外伤中一种常见病症〔1〕,常继发房角粘连、青光眼、角膜血染等并发症〔2～4〕。前房积血是由于眼部受到外伤后，睫状体的上巩膜动脉丛之间的静脉血管破裂、睫状体前端撕裂、虹膜动脉弓、睫状体间脉络膜返回动脉、睫状体动脉分支破裂致出血。常见并发症有角膜血染、继发性青光眼等。如不及时处理，可引起一定视力功能的损害，甚至为永久性损害。本文回顾性分析眼外伤患者合并前房积血临床特点及治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年12月中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(四六一医院)眼科门诊及住院收治的64例(64眼)眼外伤合并前房积血患者,临床诊断为眼外伤合并前房积血。患者近期均有明确眼外伤史，视功能均出现不同程度的下降。就诊时，患者于裂隙灯显微镜下检查前房内均可见血平面。其中男40例，女24例；年龄45～65岁，平均(48±3.8)岁；其中右眼35例，左眼29例。受伤原因：拳及球击伤33例，训练伤4例，石块击伤14例，树枝抽伤4例，塑料玩具子弹伤1例，角磨切片崩伤3例，其他外因伤5例。

1.2并发症 患者多伴有并发症，其中以外伤性瞳孔散大最为多见〔22例(22眼)〕,继发性青光眼、虹膜根部离断、玻璃体积血各1例(1眼)，视网膜震荡与钝挫3例(3眼)。

1.3分类与分级 眼外伤合并前房积血可将其分为原发性和继发性，其中原发性前房积血57例(89%)，继发性前房积血7例(占11%)。分级按照Wilson方法，Ⅰ级：积血<前房1/3，42例(42眼)，Ⅱ级：积血占前房≥1/3且<1/2 17例(17眼)，Ⅲ级：积血占前房≥1/2至充满前房为5例(5眼)。视力：≥0.8者39例(39眼)，<0.8且≥0.3者 17例(17眼)，<0.3且≥0.1 者7例(7眼)，<0.1 者1例(1眼)。

1.4治疗方法 一般要求患者住院治疗。因为较多患者眼外伤最主要和最常见的体征为前房积血，此外，常见于睫状体与巩膜突分离造成房水引流异常，出现眼压异常，房角后退、睫状体根部离断，甚至出现晶状体损伤、脱位等，所以要求住院治疗，安静休息，较严重的伴有前房积血患者取半坐卧位，抬高头位，双眼包扎以制动，目的以借助自身重力，使血液细胞下沉，减轻及防止血细胞在瞳孔区沉积，出现视功能异常，并同时减轻眼部静脉、颈部静脉充血，给予清淡富含维生素、易消化饮食，以预防便秘，避免辛辣、刺激性食物，以预防由于咳嗽或排便用力造成血管扩张，造成二次出血，加重眼部出血情况发生。失眠焦虑患者可适量给予镇静药。

1.4.1保守治疗 (1)止血药：前房积血时间于24 h内就诊患者，给予酚磺乙胺(止血敏)500 mg，2次/d，连用3 d。(2)皮质类固醇类眼药水：早期局部给予皮质类固醇类眼药水，如妥布霉素地塞米松滴眼液，1滴，4次/d，点患眼。(3)非甾体类消炎药：如局部给予普拉洛芬滴眼液，1滴，4次/d，点患眼，口服吲哚美辛片 25 mg，3次/d。(4)散瞳剂：通常不主张使用，但在前房反应明显时，或有后粘连时，可给予复方托吡卡胺滴眼液，短效散瞳1滴，2次/d，点患眼。(5)降眼压类药物：出现眼压增高，继发性青光眼者，可局部给予降眼压类眼药水，用于降眼压，如噻吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液 1滴，2次/d，点患眼，眼部疼痛明显或眼压过高者，可给予甘露醇注射液150 ml静脉滴注，并根据具体情况于6～8 h重复给药一次。(6)中药：云南白药粉剂，伤后7 d内，用0.5 g温开水送服，3次/d；受伤7 d后改用黄酒送服，3次/d〔5〕。(7)抗感染治疗：若有开放性伤口可给予常规抗感染治疗。

1.4.2手术治疗 出现以下情况，必须尽早给予手术治疗，并向患者解释，随着手术技巧的提高和手术器械的改进,以前房穿刺冲洗术最为常见，目前进行的前房穿刺冲洗术对眼球组织结构的损伤很小〔6〕。如前房积血量大，积血和血肿存在面积大，吸收困难，角膜血染、病程较长、持续高眼压等常规治疗无效后，行前房穿刺冲洗术，以冲刷掉沉积于房角结构内的血细胞、消除血块等,目的帮助实现房水循环正常,有助于早期恢复眼压〔7～10〕。此外，前房穿刺冲洗术为眼科常见处置，因其具有并发症少且能够有效预防及治疗角膜血染、预防及治疗继发性青光眼，也便于了解眼外伤后损伤，给予诊断和治疗，有效挽救患者视功能〔11〕。

2 结 果

外伤性前房积血患者用药后可自行吸收 63例(63眼)，余1例(1眼)行前房穿刺冲洗术。前房积血吸收时间为3～20 d，其中0～3 d内，前房积血吸收者44例(44眼)，4～7 d 11例(11眼)，8～20 d 9例(9眼)。患者视功能均明显改善，出院时视力恢复至≥1.0者51例(51眼)，0.5～0.9者10例，<0.5且≥0.1者3例(3眼)，<0.1者0例(0眼)。

3 讨 论

眼球受钝挫性外力撞击后，眼球瞬间变形造成眼压急性上升，导致虹膜睫状体根部离断、房角血管组织撕裂、角膜缘组织延展等原因造成血管破裂，虹膜大环、睫状动脉分支、脉络膜动脉返支等多部血管完整性遭受破坏，血管内血液渗出或因血管的完整性遭受破坏而造成血液逆行，从而进入前房，出现外伤性前房积血〔12〕。前房积血的吸收不复杂，一般来说，对视功能影响是暂时的和轻微的，随着血液的吸收视功能逐渐恢复，最主要途径为经小梁网，由Schlemm 管排出，其次部分由虹膜表面进行吞噬和吸收。外伤性前房积血分原发性和继发性，前者在受伤当时立即出现血液渗出，形成前房积血；后者多为受伤后2～5 d内出现渗出出血，可能与血管的破裂端存在血凝块和纤维蛋白被纤维蛋白酶溶解而出现继发性出血，治疗应促进血液吸收，并预防再出血。合理用药或选择前房穿刺术能达到较好的治疗疗效。药物治疗：(1)止血药：出血初期止血对症治疗;因止血药可以抑制纤维蛋白溶酶原激活因子激活白溶酶原，阻止纤维蛋白溶解，从而保证血凝块收缩,而且可以通过增加血小板数量的同时，增加血小板黏附性和聚集性，促使血小板释放凝血活性因子，缩短凝血时间，再通过降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗力，使毛细血管断端回缩，从而起到止血作用〔13〕。如临床常用维生素C片、氨基己酸等口服止血剂。在儿童意外伤后的前房积血观察中用氨甲环酸治疗，再出血率减少至3%，且出现眼和全身的副作用甚少。而且有报道称早期用止血剂和促进前房积血吸收的药物,可以防止后期复发性出血〔14〕;因前房积血具有一定的自限性，口服止血药是否真的能有效促进血凝块吸收，对治疗效果尚存在争议〔15〕。(2)早期应局部给予皮质类固醇类眼药水，除能减轻炎症反应，还可通过增加血浆纤维蛋白原的浓度及增加血小板数目，在减轻局部水肿的同时缩短凝血时间，预防再出血。临床证实疗效很好且常用醋酸泼尼松滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等，3次/d，即可达到有效治疗浓度。(3)非甾体类消炎药：前列腺素为重要的炎性介质之一，前房积血后，眼内组织中类似此类炎性介质浓度非常高，环氧酶及脂氧酶能被非甾体类消炎药所抑制，阻断前列腺素和白三烯类物质被花生四烯酸合成，从而减轻睫状体水肿前房内炎性反应。(4)散瞳剂：外伤性前房积血由于睫状体撕裂，睫状动脉出血所致，适当点用睫状肌麻痹剂〔15〕散瞳后，睫状肌麻痹，并且得以舒张亦可减轻疼痛感，利于伤眼休息，虹膜聚集在根部，可迫使虹膜表面血管收缩，阻止出血。目前还有较多学者观点为不散瞳也不缩瞳〔16〕，若有渗出者，可给予短效散瞳剂。(5)降眼压类药物：睫状体损伤后早期，房水外流却减少，分泌会呈现明显增多，出现虹膜炎，小梁网水肿，若处理不及时，一旦小梁网组织瘢痕化变性，继而出现继发性青光眼，监测眼压防治继发性青光眼〔17～19〕，高渗性药物也可以改善患者房角水肿、促进血液快速吸收，减少并发症发生率，达到预防继发性青光眼发生的目的，但目前不支持预防性用药。(6)中药：可适当选取活血止血、活血化瘀类中草药及中成药口服。中草药有活血散瘀龙血竭、凉血活血生地四物汤、化瘀止血云南白药、散结活血通窍活血汤等均可酌情使用〔20〕。(7)抗炎治疗：在有明确开放性外伤时，控制感染及减轻眼内炎症反应在整个治疗过程中作用尤为重要。单纯通过药物或单纯通过手术治疗方法往往治疗效果不尽人意，患者伤后出现并发症较多，视力恢复较差，影响临床治疗效果〔21〕。

患者就诊后，要与患者进行沟通，根据实际情况，建立、增强医患信任关系，目的提升患者的配合度，同时后续治疗阶段要对出现的眼部反应进行比较分析，确定有效的治疗方式，以用药保守治疗为主，还是手术治疗，确定保守治疗，选取给药、方式、剂量，在药物治疗的同时，不可过分依赖药物而错失手术最佳治疗时机，为了避免手术过程中出现操作不当等问题，对手术治疗对操作流程及系统有较高要求，必须按照要求执行〔22，23〕。避免因治疗影响患者视功能的恢复，准确把握用药时机和手术适应证对患者视功能恢复至关重要。眼外伤合并前房积血应尽早积极进行综合治疗，通过合理用药，促进积血吸收,使视力得以恢复,病情得以缓解及治愈。