经直肠前列腺穿刺活检的疼痛产生和麻醉控制选择

江洪澜 王金国 曹彦明 李坤

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

前列腺癌(PCA)是老年男性的常见疾病，不同国家和种族的发病率相差较大。在世界范围内，PCA的发病率在男性所有恶性肿瘤的发病率中排在第二位〔1〕。在亚洲，PCA的发病率要远低于欧美国家，但是，随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构逐渐西方化及诊疗水平的不断提升等，近年来越来越多的PCA患者被明确诊断。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术是诊断PCA的常用方法，也是国际公认的金标准〔2〕。当患者前列腺特异性抗原(PSA)升高、直肠指诊感觉异常或前列腺影像学检查异常时可考虑行前列腺穿刺活检术。前列腺穿刺活检术是一项有创性检查，患者在穿刺过程中会感到不同程度的疼痛，甚至有的患者因疼痛而拒绝行此项检查。因此，在穿刺过程中使用有效麻醉显得尤为必要。本文将对前列腺穿刺的进展、疼痛的产生及麻醉技术等方面的研究进行综述。

1 前列腺穿刺活检术的发展和疼痛的升级

医疗上首先使用超声辅助前列腺穿刺活检术是经会阴部进行的，但经会阴部行前列腺穿刺活检操作难度大、时间长且疼痛较为剧烈〔3〕。有学者于1963年首先应用经直肠的前列腺超声检查，但直到1989年，Torp-Pederson等〔4〕才发表有关经直肠超声引导下行前列腺穿刺活检术的报道。传统的经直肠6针穿刺首先由Hodge〔5〕于1989年提出，该穿刺方法主要在前列腺外周带中线区进行穿刺活检。但其穿刺阳性率较低，仅为20%～30%，现已不作为初次行前列腺穿刺的首选〔6〕。为提高前列腺穿刺阳性率，多位学者对穿刺法进行了改良，目前较常用的是10～12针穿刺，与6针穿刺方法相比其PCA穿刺阳性率可提高10%～31%〔7〕。2016年前列腺穿刺中国专家共识推荐首次穿刺方案为10～12针的前列腺穿刺〔6〕。

早期研究表明在没有麻醉的情况下行6针前列腺穿刺活检术，有65%～90%的患者会感到不适；其中30%的患者可明显感到疼痛〔8〕。其他研究显示，行8针前列腺穿刺活检术的患者中，约有94%的患者可感到疼痛，而24%的患者可感到中至重度的疼痛〔9〕。行12针穿刺活检术的患者则感到剧烈疼痛，部分患者因疼痛而不能顺利完成前列腺穿刺〔10〕。因此，当医生建议部分患者需要接受二次活检时，有很多患者拒绝再次行前列腺穿刺活检术。

2 前列腺穿刺过程中疼痛的产生机制

引起疼痛的身体因素包括：患者的年龄、前列腺大小、PSA水平、穿刺之前是否灌肠、既往是否行前列腺穿刺、超声探头进入直肠内的疼痛、前列腺穿刺本身的疼痛及穿刺的针数等〔10〕。引起疼痛的心理因素包括：行前列腺穿刺之前的焦虑心情、对检查结果的担忧及医生对前列腺穿刺的介绍等〔11〕。

2.1前列腺穿刺过程中产生疼痛的几个重要环节 上述引发疼痛的因素中，疼痛最明显的几个重要环节如下：(1)超声探头的插入：行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检时，超声探头进入直肠而引起肛门括约肌的机械性扩张及超声探头在直肠内的活动可导致疼痛。较年轻的患者因肛门括约肌张力较高，在穿刺过程中更易感到疼痛；相反，有些年老患者因肛门直肠顺应性较好在穿刺活检期间未感到明显疼痛〔12〕。部分患者因肛门局部病变，如肛裂、肛瘘、肛门周围炎症等使前列腺穿刺期间的疼痛更加剧烈。(2)前列腺穿刺针刺入：最痛苦的步骤是将穿刺针刺入前列腺，这一过程是由神经血管束内的神经所支配，在进行穿刺时，这些神经受到刺激，将感觉信息传导至神经中枢而产生疼痛。(3)行局部麻醉注射药物时针刺引起的疼痛：行前列腺周围神经阻滞麻醉，麻醉后前列腺穿刺引起的疼痛明显降低，但注射麻醉药物时，穿刺针穿过直肠壁及前列腺包膜可以引起疼痛〔13〕。

2.2引发疼痛的解剖因素 (1)肛门直肠：肛门直肠受躯体神经及内脏感觉神经的双重支配，两种神经支配的分水岭对应于齿状线。齿状线以上是由内脏感觉神经支配，齿状线以下主要是由躯体神经支配，当超声探头进入直肠时可刺激躯体神经从而产生疼痛〔14〕。(2)前列腺：前列腺穿刺活检引起的疼痛可起源于前列腺的包膜和实质。支配前列腺的神经主要来自于盆腔神经丛，是由来自盆腔神经丛的分支分布在前列腺周围形成的。大部分神经纤维在前列腺底部之上自血管神经束发出，向内侧延伸成扇形进入前列腺包膜；少数神经纤维继续向内伸展，跨过前列腺底部支配前列腺中央区；而其他神经纤维继续向远处延伸形成一斜角进入前列腺包膜。当穿刺针进入前列腺包膜或实质时，可刺激前列腺的感觉神经从而引起疼痛〔15〕。

3 经直肠前列腺穿刺活检术的麻醉方法

可应用于前列腺穿刺的麻醉方法包括：直肠表面麻醉、前列腺周围神经阻滞、前列腺内麻醉、骶管麻醉、口服或静脉输入麻醉药物等，但目前尚未明确最好的麻醉方法。麻醉效果主要取决于患者对疼痛的敏感程度和穿刺医师的经验及习惯。最理想的麻醉方法需要有如下效果：能够充分松弛肛门括约肌，以便减轻超声探头进入直肠时所引起的疼痛及更方便地操作探头；能够有效控制穿刺针穿过直肠壁及前列腺包膜引起的疼痛；副作用低；适合在门诊手术室进行；较低的费用。

3.1直肠表面麻醉 直肠黏膜具有较强的药物吸收能力，向直肠内注入麻醉药物可产生局部麻醉效应，因此，有很多学者建议在前列腺穿刺前使用直肠表面麻醉〔16〕。最理想的表面麻醉药物应该具有较好的麻醉效果及润滑作用，从而减轻超声探头与直肠之间的摩擦以保护直肠黏膜。

3.1.1利多卡因 最常用的麻醉药物是利多卡因凝胶，可单独使用也可与其他药物联合使用，但其松弛肛门括约肌的作用较小，也就是说，在前列腺穿刺过程中，它对降低超声探头插入直肠及在直肠内移动所产生的疼痛效果不佳〔17〕。在此基础上，可将利多卡因凝胶与其他麻醉药物联合用于前列腺穿刺活检术。

3.1.2利多卡因与其他药物的联合 利多卡因与普鲁卡因联合应用比单独使用能更好地控制超声探头进入直肠所引起的疼痛，并且其与前列腺周围阻滞联合使用时，因为其麻醉时间更长及组织浸润程度更深，能够明显减轻前列腺穿刺整个过程中的疼痛〔18〕。安曲林乳膏是由一种表面麻醉剂(1.5%利多卡因)和一种肌松药(0.2%硝苯地平)混合而来，它通过阻断位于肛门括约肌细胞表面的钙离子通道发挥作用，使肛门括约肌松弛，从而减轻穿刺疼痛；此种方法还能改善前列腺周围神经阻滞给药阶段及整个穿刺活检过程中所引起的疼痛。利多卡因-酮咯酸凝胶对减轻穿刺针穿过直肠壁和前列腺包膜产生的疼痛控制效果较好，其与前列腺周围神经阻滞联合使用相比，镇痛效果相差不大，并且避免了向前列腺周围注射麻醉药物所引起的疼痛及相关并发症(如出血、感染)。

3.1.3双氯芬酸 研究表明〔19〕在前列腺穿刺前1 h向直肠内应用双氯芬酸100 mg能够明显减轻前列腺穿刺过程中产生的疼痛。双氯芬酸能够减少疼痛物质的产生(如，细胞因子、前列腺素等)从而减轻前列腺穿刺的疼痛。

3.2前列腺周围神经阻滞 Nash等〔20〕于1996年首次提出在前列腺穿刺活检之前使用前列腺周围神经阻滞麻醉控制疼痛，在患者前列腺一侧的神经部位注射浓度为1%的利多卡因，而在患者前列腺的另一侧注射了同等剂量的生理盐水，结果发现，注射利多卡因的一侧在患者行前列腺穿刺活检时疼痛程度得到明显改善。

当超声探头插入直肠后，沿着活检通道插入穿刺注射针，在经直肠超声引导下在前列腺周围的不同位置注射麻醉药物。最常用的注射部位是前列腺与精囊的连接部，在超声上表现为一个低回声区域。也有选择前列腺尖部的麻醉，麻醉剂可沿着前列腺周围筋膜的组织扩散到精囊，沉积在前列腺顶端至耻骨直肠肌之间。进行前列腺尖部麻醉和前列腺两侧基底部麻醉都能够有效预防前列腺穿刺引起的疼痛，但是行前列腺尖部麻醉阻滞操作方便且需要更少的麻醉剂用量〔21〕。

关于前列腺周围神经阻滞麻醉的并发症及局限性的报道较少。Obek等〔22〕报道实行前列腺周围神经阻滞麻醉后，感染和菌尿的发生率有所增加，血尿、血精、直肠出血等并发症发生率在前列腺周围神经阻滞麻醉后并没有增加。前列腺周围神经阻滞最严重的并发症是由于意外向血管内注入麻醉药物而引起的利多卡因中毒，因此在注射药物之前必须抽吸注射器以避免向血管内注射；为避免此并发症的发生，可在多普勒超声引导下注射麻醉药物。前列腺周围神经阻滞是一种简单、安全、可接受和可重复的麻醉技术，临床中多推荐在行前列腺穿刺活检前可行前列腺周围神经阻滞麻醉。最常用的麻醉药物是1%～2%的利多卡因，但注射部位、剂量和浓度在很大程度上取决于操作医师的经验及习惯。

3.3骶管麻醉 骶管麻醉主要作用于由腰骶神经支配的躯体，其麻醉的有效性和安全性被广泛认可，骶管麻醉主要应用于涉及前列腺及肛周的手术〔23〕。Wang等〔24〕将190例患者随机分为两组：直肠表面麻醉+前列腺周围神经阻滞麻醉(直肠内注入含0.3%奥布卡因凝胶+1%利多卡因和0.5%罗哌卡因10 ml)和骶管麻醉组(1.2%利多卡因20 ml)。研究结果表明骶管麻醉组患者的疼痛评分明显降低。与表面麻醉和前列腺周围神经阻滞麻醉相比，骶管麻醉能有效减轻前列腺穿刺引起的疼痛不适，而且能完全消除与超声探头在直肠内操作引起的疼痛。骶管麻醉还具有肛门周围镇痛和松弛肛门括约肌的特点，即使在患有肛门疾病的情况下(如痔疮、肛裂等)，也更容易操作超声探头〔25〕。尽管骶管麻醉效果良好，但是需要麻醉师的配合，大大增加了前列腺穿刺的人力成本。

3.4前列腺内麻醉 前列腺内麻醉首先由Mutaguchi等〔26〕提出，其研究结果表明，与前列腺周围神经阻滞相比，前列腺内麻醉能更好地控制疼痛。但是，前列腺内麻醉耗时较长，并且需要更多的试验才能在临床实践中应用。

3.5口服或静脉输入麻醉药物 最常应用于口服或静脉输入的麻醉药物是盐酸曲马多，它是一种中枢性镇痛药，对阿片类受体亲和力低，可缓解中度至重度的急性疼痛。Sen等〔27〕的研究证实盐酸曲马多联合直肠表面麻醉在前列腺穿刺活检中能够提供安全有效的麻醉效果；而且并没有明显增加副作用的发生率。Pendleton等〔28〕发现在行前列腺周围神经阻滞前3 h口服盐酸曲马多75 mg可明显减轻疼痛，且不会引起额外的并发症。不过口服或静脉给药仍需要更多的试验才能明确其是否达到可以取代前列腺周围神经阻滞的程度。

3.6麻醉方法的联合运用 向直肠内注入表面麻醉药物可减轻超声探头进入直肠所引起的疼痛；前列腺周围神经阻滞麻醉可减轻前列腺穿刺针刺入时产生的疼痛；而表面麻醉药物又可以减轻前列腺周围神经阻滞局麻针注药时引发的疼痛。因此，不同麻醉方法的联合运用，成为很好的选择。当前列腺周围神经阻滞与直肠表面麻醉联合应用时可明显降低前列腺穿刺过程中的疼痛，比单独使用前列腺周围神经阻滞效果更好。这种组合更适用于较年轻的患者(年龄<65岁)和由于痔疮或肛门狭窄而肛门直肠顺应性较低的患者〔29〕。当这两种麻醉方法联合使用时，其并发症发生率并没有升高。其他麻醉方法的联合运用也有待于进一步研究。

泌尿外科学会(AUA)认为在进行前列腺穿刺活检前必须要在麻醉的情况下实施，但未提出何种麻醉方法更具优势；欧洲泌尿外科学会(EAU)则认为在超声引导下行前列腺周围神经阻滞麻醉效果最好；美国国立综合癌症网络(NCCN)认为向直肠内注入麻醉药物联合神经阻滞麻醉对减轻前列腺穿刺疼痛效果最好〔30〕。目前尚未明确最好的麻醉方法，麻醉方式的选择要参考患者一般情况(疼痛敏感性、有无肛门直肠疾病等)、穿刺医师的经验及习惯和人力成本考虑。