医院常测生化指标对脑卒中后残疾风险预测的研究进展

何宇迪，吕雨梅

脑卒中一直被认为是老年人常见疾病，但数据显示脑卒中已有青年化趋势，55岁及以下人群发病率达到13.3%［1］。据统计我国脑卒中幸存者约为700万，70%以上遗留不同程度的功能障碍，其中重度残疾占40%［2］。脑卒中后残疾严重影响患者的生活自理能力，降低其生活质量，随之的康复治疗、医疗护理和家庭护理需求还将给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担，因此探索脑卒中后残疾的预测因素显得尤为重要。临床医护人员常重视已明确的危险因素，鲜少关注具有预测功能的直观生化指标。生化指标检测作为医院常规检查项目，检验速度快，结果真实可靠，可在患病早期预测脑卒中的发展、预后情况。本研究对医院常测的几项预测性生化指标进行综述，以尽早判断脑卒中后残疾风险，降低脑卒中患者残疾率，提高其远期生存质量。

1 危险因素

1.1 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸水平升高是引起动脉粥样硬化的重要因素［3］，高同型半胱氨酸血症可作为脑卒中的独立危险因素［4］，也是预测脑卒中后神经功能缺损程度的指标之一，与脑卒中后残疾呈正相关［5］。TU等［6］采用前瞻性研究证实脑卒中患者预后与同型半胱氨酸水平呈正相关，且是脑卒中患者短期预后的独立预测因子。同型半胱氨酸水平超过15 μmol/L会增加脑卒中患者不良预后［7］，ZHONG等［8］调查结果与其一致。为降低脑卒中后残疾风险，机体是否需要长期维持同型半胱氨酸水平处于参考范围，即同型半胱氨酸是否是一种可变的危险因素，将是今后研究的重点。

1.2 血糖 高血糖是脑卒中患者预后不良的独立预测因子，当血糖水平为7.9～25.0 mmol/L时，发生不良预后的危险显著升高［9］。YAO等［10］采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）对2 862例脑卒中患者进行功能评定，得出无糖尿病病史的脑卒中患者空腹血糖水平与功能预后有相关性，患者发生残疾的风险随血糖水平升高而增加。因此，医护人员应及早指导脑卒中患者控制血糖水平，尤其是未确诊糖尿病的患者，并在治疗早期监测患者血糖水平，制定控制血糖水平的最佳策略，以减轻其脑损害程度，降低致残率及病死率，最终改善远期预后。

1.3 血浆纤维蛋白原 血浆纤维蛋白原参与血栓形成的主要病理过程，其水平升高已成为脑卒中的危险因素，甚至为独立危险因素。患者初始血浆纤维蛋白原水平低于450 mg/dl时预后更好，即使校正首次发病严重程度及年龄等混杂因素结果亦如此［11］。SWAROWSKA等［12］采用mRS评价脑卒中患者预后（mRS评分≤1分为预后不良），得出持续增高的血浆纤维蛋白原水平与发生不良预后密切相关。因此，为获得更多脑血管疾病高危因素的证据，建议对持续性高纤维蛋白原血症的脑卒中患者行基因易感性筛查，以通过后续治疗降低血浆纤维蛋白原水平。

1.4 C反应蛋白 C反应蛋白作为炎性因子对脑卒中发展及预后意义重大，其水平每升高10 mg/L发生不良预后的风险增加 1.4 倍［13］。LÖPPÖNEN 等［13］对原发性脑出血患者入院C反应蛋白水平与预后关系进行分析，得出脑卒中后残疾与C反应蛋白水平呈正相关，TU等［6］进行的前瞻性研究得出同样结果，C反应蛋白水平越高，预后越差。入院时高C反应蛋白水平可作为脑卒中患者预后不良的独立预测因素［14］，降低C反应蛋白水平有利于脑血管疾病一级和二级预防，故临床上可通过测定C反应蛋白水平，预测短期可能发生脑卒中不良事件的风险，进一步为临床医师提供参考依据。但尚未见关于脑卒中危险程度分级与C反应蛋白水平界值关系的研究，且相关治疗方案未见明确的规范指导，仍需临床大样本数据支持此方面研究，为脑卒中患者寻找新的治疗方案。

1.5 脂蛋白（a） 脂蛋白（a）与脑卒中发生、发展存在密切关系，其水平升高作为脑血管疾病的独立危险因素已被多数学者所接受。NAVE等［15］对20项研究共90 904例脑卒中患者进行Meta分析，结果表明脂蛋白（a）为脑卒中患者预后的独立危险因素。FUKUSHIMA等［16］通过分析脑卒中患者脂蛋白（a）水平与颅脑CT影像学关系发现，脂蛋白（a）对患者预后有一定的负向预测价值。这被ZHANG等［17］研究所证实，后者同时发现脂蛋白（a）是脑卒中患者短期预后的独立指标，当脂蛋白（a）≥300 mg/L时，患者预后不良事件发生率升高，与LI等［18］队列研究结论相似。脂蛋白（a）引起脑卒中预后不良可能存在多种机制，包括其与血管内皮功能障碍的联系，与纤维蛋白溶酶原的结构同源性及与促炎因子之间的关系等。因脂蛋白（a）有助于脑卒中患者的临床诊断及预后预测，故应加强其机制及应用的研究。

2 保护因素

保护因素可调节、缓冲、隔离或抵消危险因素带来的不良后果，或即使在危机状态下也可抑制脑卒中患者发生残疾的各种因素，结合国内外相关生物学研究，本研究主要介绍清蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油及血清胆红素4项生化指标。

2.1 清蛋白 清蛋白是评估人体营养状况最为准确的指标，脑卒中后的应激反应可导致机体清蛋白降低。黄美媚等［19］研究显示，清蛋白与脑卒中后残疾呈负相关，当清蛋白＜35 g/L时可明显延长脑卒中患者的住院时间，延迟康复训练，升高感染率、残疾率和病死率。脑卒中患者血清清蛋白降低主要与年龄、意识障碍、吞咽困难、焦虑及抑郁等因素有关，如吞咽困难可导致患者营养成分摄入减少，进一步加剧营养不良，影响患者远期预后。刘艳等［20］对350例脑卒中患者进行入院清蛋白检测，发现低清蛋白患者出现死亡或残疾的风险是高清蛋白者的3.02倍。英国卒中国家指南建议，应对入院48 h内的患者进行营养不良筛查，对存在营养不良或进食困难者及时进行营养治疗［21］。因此，应重视改善脑卒中患者的营养状况以保护脑功能、降低其病死率和致残率。

2.2 高密度脂蛋白 高密度脂蛋白对基本生理功能的维持至关重要，是脑卒中后残疾的重要保护因素。YEH等［22］于2006—2011年对3 096例缺血性脑卒中患者进行前瞻性队列研究，结果显示高密度脂蛋白＜35 mg/dl可加重脑卒中的损伤程度，导致不良临床预后，与分析脑卒中患者血脂变化特点的研究结果一致，即高密度脂蛋白与脑卒中严重程度及临床预后均呈负相关［23］。高密度脂蛋白的保护效应与其在脑卒中过程中抗炎及抗氧化作用是否相关，未来需针对蛋白结构、功能及作用机制进一步研究，为脑血管疾病的防治提供更有力的依据。

2.3 三酰甘油 血脂代谢异常影响脑卒中的发生，并与其预后及康复密切相关。KANG等［24］将mRS作为评定脑卒中预后的标准，对三酰甘油与脑卒中预后关系进行分析，得出空腹及非空腹三酰甘油均为脑卒中后结局的独立保护因素。当三酰甘油＞1.27 mmol/L时，mRS评分为0～2分的可能性更高，即高三酰甘油水平与预后情况良好相关［25］。CHOI等［26］研究证实，三酰甘油为脑卒中预后的预测因素，但其与脑卒中后结局呈非线性关系。血清三酰甘油水平低者预后较差，其原因是否与患者营养状况较差有关，尚待进一步研究。血脂对脑卒中预后影响的机制并不清晰，多数仍为探索性推理，也将是今后研究发展的方向。

2.4 血清胆红素 胆红素可通过抗氧化作用抑制脑血管疾病的进展而减少脑卒中发生，预后良好的脑卒中患者体内胆红素水平较高，证实其对脑血管的保护作用［27］。KIMM等［28］对72 724例参与者进行前瞻性研究发现，总胆红素为15.4～22.1 μmol/L是0～10.2 μmol/L时脑卒中危险的0.71倍，且胆红素水平每增加1.0 μmol/L可降低脑卒中风险的2%。LUO等［29］研究显示，低胆红素血症患者病情严重，且预后较差，提示血清胆红素对脑卒中结局有积极预测作用，故提高血清胆红素水平在一定程度上可达到防治作用，而具体的安全水平范围尚待研究。如何有效提高血清胆红素水平，合理利用其强抗氧化作用，值得进一步探究。

3 尚存在争议的因素

运用生化指标预测脑卒中结局的研究越来越多，关于部分同种生化指标的预测作用，不同研究人员所得结论有差异。基于当前研究结果，本研究对关于尿酸、总胆固醇及钙研究存在的争议现状进行概述。

3.1 尿酸 KAWASE等［30］对脑卒中患者尿酸水平与mRS评分关系进行分析，发现尿酸水平降低可预测不良生存预后，与张晓龙等［31］研究结论相似，当尿酸＜197 μmol/L时，不良预后发生率较高，即尿酸与脑卒中不良预后呈负相关。一项纳入10项研究共8 131例脑卒中患者的Meta分析进一步证明，尿酸水平升高与脑卒中预后良好相关［32］。WU等［33］对1 351例缺血性脑卒中患者和380例出血性脑卒中患者发病14 d、90 d和1年的数据进行多重分析，结果显示尿酸对脑卒中患者存在神经保护作用。然而，ZHANG等［34］研究结果提示，尿酸水平升高是脑卒中后残疾的危险因素，且相较于男性，女性可接受更高水平的尿酸。如何合理解释性别对尿酸的影响，以及明确尿酸水平对脑卒中预后的作用，值得进一步分析研究。

3.2 总胆固醇 总胆固醇测定已成为血脂分析的常规项目，总胆固醇水平升高（≥200 mg/dl）时患者预后较好［35］。一项以医院为基础的前瞻性研究亦表明，总胆固醇水平降低是脑卒中患者预后不良的独立预测因子［36］。然而，一项基于11 727例男性和21 742例女性的12年随访研究进一步提出，高总胆固醇（≥6.21 mmol/L）较低总胆固醇（＜4.65 mmol/L）是脑卒中的危险因素［37］。另外，ZHANG等［38］对不同性别的58 235例脑卒中患者调查发现，总胆固醇仅对男性脑卒中患者预后有积极作用，对女性存在消极作用或无作用［35，37］。目前认为总胆固醇对神经元有保护作用，其可能作为缓冲剂，中和部分自由基，从而限制病灶的扩大，提高神经元的恢复能力，但作用机制及其影响尚待进一步证实。

3.3 钙 钙是一种重要的微量元素，除参与构成骨骼和牙齿，还强化神经系统，特别是刺激传达功能。CHUNG等［39］从卒中登记数据库中纳入2002—2008年登记的1 915例患者，对多项数据进行整理对比，得出钙水平升高（每升高1 mg/dl）与患者预后不佳及长期病死率升高相关。钙也可作为脑卒中保护性因素，钙水平降低（≤8.50 mg/dl）较钙水平升高（≥9.40 mg/dl）与更严重的脑卒中相关［40］。这被一项纳入10项研究共492 755例参与者的Meta分析结果证实，钙水平升高可降低脑卒中风险［41］，但钙水平与脑卒中预后的关系呈非线性分布［42］。研究结果存在争议的原因可能与研究对象的来源如种族、性别、年龄等基线特征，以及不同地区钙摄入量不同有关。钙对脑卒中的作用考虑与改善脂质代谢、抑制肥胖、降低血压、稳定血糖等有关，但尚需进一步研究证明。我国居民钙的摄入量普遍偏低，因此，待更多可靠的研究结果发布之前，临床上仍应建议长期补钙，特别是脑卒中风险较高的老年人。

4 发展及展望

脑卒中是具有高致残率的慢性疾病，脑卒中后残疾严重影响患者日常生活和社会参与能力，因此应尽早发现脑卒中后残疾的有效预测指标。生化指标检测作为医院常规检验项目，检查结果迅速且可靠，不仅能作为临床医生诊断治疗的重要标准，亦对脑卒中的发展、预后和死亡具有一定预测作用。临床医护人员若能熟练掌握生化指标的预测作用，便能在最短时间对患者预后作出趋向性判断，及早对残疾风险较高的患者进行保护因素促进及危险因素防治，以降低脑卒中患者残疾风险，提高其远期生存质量。

为减少脑卒中危害，研究者将生化指标等生物学因素作为重要发展方向。针对脑卒中后残疾的其他生物学研究亦初见成效，如：（1）脑源性神经营养因子，通过神经可塑性促进神经修复，在神经损伤后修复和防止神经元退行性病变等方面作用显著，但该因子来源及给药途径尚未明确，且生物学作用机制仍不清楚，同时如何外源性提高脑内脑源性神经营养因子含量仍需进一步研究；（2）低氧诱导因子，作为主要的缺氧反应因子，多数学者认为其在脑损伤中发挥双重作用，但调控机制仍不清楚，也可将低氧诱导因子作为脑保护治疗的有效靶点，在不同缺氧时程给予不同的干预是未来发展方向。

综上所述，医院常测生化指标对脑卒中后残疾的发生具有一定的预测价值，故临床医护人员应早期检测和控制脑卒中患者各类生化指标，有针对性地实施个体化健康教育，提高患者及家属的认知，同时结合心理疏导等方式，最大程度降低脑卒中后残疾的发生风险，以提高患者的生存质量。随着脑卒中后残疾预测因素研究的逐步深入，为建立脑卒中后残疾患者干预及健康管理模式提供思路及理论依据。

本文文献检索策略：

检 索 PubMed、Web of Science、EMBase、 万方数据知识服务平台、中国知网等数据库，以stroke、prognosis、biological markers、disability、脑卒中、预后、生化标志物、残疾等为关键词进行搜索，依据文章思路纳入所需筛选文献。

作者贡献：何宇迪进行文章的构思与设计，文献收集、整理，撰写论文；吕雨梅进行研究的实施与可行性分析，论文的修订。

本文无利益冲突。