大型公立医院慢性非传染性疾病管理研究现状和思考

刘思，尹耕

随着我国社会经济快速发展，人们对于健康的要求也出现了质的转变，从过去有病治病，减少因病致残和致死转变为要求全面健康生活为目的。我国《“健康中国2030”规划纲要》明确指出“共建共享，全民健康”的战略主题，其核心即以人民健康为核心［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，威胁我国居民健康的主要疾病是慢性非传染性疾病（简称慢性病），包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等［2］。慢性病的发生、发展和流行与国家社会经济发展、环境改变以及生活方式的变化密切相关。我国正处在飞速向现代化、工业化社会转型阶段，伴随现代化进程所带来的不利健康影响，如各种慢性病危险因素、人口老年化问题，均是我国现在以及未来面临的潜在健康威胁。如何应对慢性病对我国社会以及全民健康的影响是我国政治经济生活中的一个重大问题，同时也决定了十九大确定的2020—2035年在全面实现小康基础上实现社会主义现代化乃至在本世纪中叶建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国战略目标是否实现的关键因素之一。因此，科学建立和践行慢性病管理系统和模式将有助于有效管理慢性病，最大限度减少慢性病的威胁和损害。新医改形势下，疾病分级诊疗管理是核心之一。大型公立医院在新医改的实施中是不可或缺的环节，同样，在慢性病管理中，大型公立医院将如何更好地发挥作用，以及如何在大型公立医院中建立慢性病管理模式，开展慢性病管理模式的研究和实践对于我国建立分级诊疗体制下的慢性病管理均有重大意义。本文旨在系统分析我国慢性病管理领域的最新研究成果，并对大型公立医院内开展慢性病管理的方法、实践和意义进行探讨。

1 新医改形势下慢性病管理的需求和挑战

慢性病描述为非传染性，不确定病因，有多种危险因素，潜伏期长，导致功能障碍或残疾，无法治愈［3］。全球每年3 800万人死于慢性病，占全球死亡人数的70%；2012年，美国约一半的成年人患有1种或多种慢性病［4］。中国慢性病死亡人数占全球死亡人数的89%，其中心血管疾病占45%，癌症占23%，慢性呼吸道疾病占11%，糖尿病占2%，其他慢性病占6%［5-6］。慢性病患者常依赖医疗机构控制疾病，医疗费用较高，一定程度上占用了医疗资源。

慢性病管理机制是一种公共卫生服务，强调和鼓励慢性病患者通过管理其健康状况，从而保持其独立性，维持机体各项功能及能力，提供全面、连续、主动的服务以达到疾病管理、患者教育、连续护理、促进健康的科学管理模式。我国人口老龄化进程不断加快，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，慢性病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

2 慢性病管理现状

2.1 国外慢性病管理现状

2.1.1 慢性病管理模式（chronic care model，CCM）1998年，美国学者最早提出了CCM，该模式的核心在于动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。CCM将慢性病相关的主要相关环节融合，包括卫生服务系统设计、政策支持和社区资源、卫生信息、共同决策和患者自我管理。通过整合，实现患者对自身疾病充分了解并积极参与管理，医疗团队也能够充分掌握慢性病情况，达到良好的效率，其核心在于实现资源的优化利用［7-8］。CCM也是慢性病创新照护框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）的最初模型。

2.1.2 ICCC 世界卫生组织（WHO）在2002年提出的ICCC，包含社区、健康机构、患者及家庭3个部分，该模型强调整合资源和自我管理的重要性［9］。ICCC本质强调从政策层面到社区医疗机构、患者间的交互作用，从3方面实现慢性病管理的整体设计，搭建慢性病管理的稳定框架。此外，ICCC不仅关注慢性病管理，同时也强调健康预防，实现从疾病预防、疾病治疗到康复、关怀等多个层面。ICCC设计更加灵活，更加适合在中低收入国家和医疗服务水平相对落后的国家实现［10］。

2.1.3 慢性病自我管理模式（chronic disease selfmanagement program，CDSP） CDSP于 20世 纪50～60年代由美国提出，旨在对慢性病患者进行健康教育、疾病知识传授，实现患者能够面对疾病压力，完成生物医学治疗并配合医护人员工作，达到更好的疾病治疗效果［11-13］。实施这一模式代表性的有斯坦福大学提出的慢性病自我管理项目，该项目旨在提升患者自我管理效能，通过健康教育、行为改善而最终改善患者的健康状况。而英国也提出了类似的“专家患者项目”，该项目培训部分患者，使之达到能够带领其他患者开展健康自我管理的能力，通常也可采用同伴支持管理模式实施。但这一模式的缺点在于对慢性病管理效果的评价很难进行。

2.1.4 群组管理模式 群组管理模式主要是以社区为中心开展慢性病的管理，是基层社区开展慢性病管理的主要模式，可通过组织相同或不同疾病的患者进行健康教育和疾病诊疗［14-15］。该模式改变了传统的疾病诊疗模式，适合初级保健医生开展慢性病诊疗，同时有助于提高慢性病管理效率。另外，心理干预、康复治疗、护理服务以及家庭支持等均可融入，有助于提高慢性病管理效果。

2.1.5 延续性护理模式（TCM） TCM核心在于针对出院患者提供不同医疗机构间的连续性管理，避免患者疾病治疗和照顾在出院后中断［16］，其核心内容包括患者疾病医疗信息的延续性、医疗照护协议的延续性以及照顾关系的延续性。但这一模式实践中常缺乏详细的实施计划，其有效性尚需进一步研究。

2.2 中国慢性病管理现状 相对于国外已经较为成熟的慢性病管理经验，国内的慢性病管理尚在实践和探索阶段，目前尚缺乏统一而清晰的慢性病管理模式。在过去的实践中，我国慢性病管理初步形成了3大模式。（1）患者自我慢性病管理模式，主要在于提高患者和家属对疾病的认识，改变对疾病管理知识和技能的缺乏。这一模式简单易行，特别适合我国现状，同时也节约成本。例如，“上海慢性病自我管理项目”主要是医护人员指导患者进行自我护理以及健康管理经验总结［17］。（2）社区慢性病管理模式也是我国慢性病管理中的常用模式，该模式利用我国日渐加强的社区卫生系统，社区医生以及相关的护理、康复和心理治疗专业人员负责社区慢性病并发症的预防以及治疗［14，18］。并且，以社区医生为核心的健康管理人员对慢性病管理也扩展到慢性病相关危险因素的监测和防治，实现“全人群健康”管理。目前，这一模式在我国慢性病管理中起到了举足轻重的作用。随着国家卫生投入加大，对于社区慢性病管理的发展也会越来越有利。但是，如何培养和训练合格的社区慢性病管理卫生技术人员，承担繁重的慢性病管理任务是未来巨大的挑战。（3）慢性病监测系统模式在我国疾病管理和监测中具有重要的作用，主要是对于慢性病患者的报告、信息收集以及分析利用。通过利用电子网络，链接居民健康档案、电子病历信息以实现对疾病的管理。在现代信息化和智慧医疗模式下建立“医院诊疗-社区-疾病监控”模式可能是未来我国慢性病管理的潜在模式之一。

2.3 公立医院在构建中国特色慢性病管理体系中的定位和价值 公立医院在我国健康服务体系中起着重要的作用，特别是大型公立医院拥有众多先进技术和设备，并具有巨大的人才优势，在疾病诊疗中发挥主力军的作用。同时，大量慢性病患者也集中于大型公立医院，在慢性病临床诊治中具有关键作用。随着医改的推进，三级诊疗体系也逐步完善，但是公立医院在慢性病管理中的作用不能缺位。特别是社区对慢性病的诊疗条件不足，现有的社区慢性病管理也存在难以进行诊疗干预的问题。同时，社区医疗人员技术力量相对薄弱也会影响慢性病管理中的医疗质量。因此，在建立慢性病管理体系中，大型公立医院应充分利用设备、人才以及信息化优势，成为慢性病管理中重要的一环，同时也能在慢性病管理中发挥学术支撑、医疗质量保证以及慢性病管理纽带的作用。但是，当前大型公立医院对慢性病管理重视程度不够，缺乏系统科学的慢性病管理模式，在慢性病管理体系中尚未发挥应有的作用。

3 公立医院开展慢性病管理的思考

3.1 医联体模式下以大型公立医院为支撑的慢性病管理 大型公立医院建立区域内医联体是我国医改下的新举措，旨在提高优质医疗资源的可及性，同时也有助于提高基层医院的效率。在医联体系统内可实现医疗资源的共享、信息互通，以及不同级别医院之间的无缝连接。这些条件对慢性病管理均具有独特的支撑优势［19］。在我国部分地区的研究表明，医联体内的慢性病管理可行，有助于改善慢性病治疗效果，节约总卫生费用，提高患者治疗后生活质量［20-21］。随着医改的深入，大型公立医院牵头的医联体也愈加完善，在医联体模式下建立慢性病管理模式势在必行，也大有前景。近年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［22］，华西医院进一步完善医疗服务体系，推进区域医疗资源合理配置与共享，提升基层医疗机构服务能力，通过建立具有中心城区特色的医联体运营模式，为社区居民提供优质的医疗卫生服务，成为实现城市医疗联盟慢性病管理的重要平台。

3.2 大数据时代公立医院的慢性病管理 随着医院信息化建设飞速发展，大量医疗相关数据产生。面对海量的健康数据，运用大数据方法对海量的健康医疗数据进行分析、挖掘以及提取应用成为可能。同时，大数据还包括了未来智慧医疗下的可穿戴设备等采集的信息和数据，这些数据将对慢性病管理产生重要的影响［23-25］。首先，慢性病的预防和管理与疾病相关的风险密切相关。利用大数据方法对健康危险因素进行评估和管理，将有利于筛选出慢性病的健康风险，有助于疾病预防的分层管理。其次，基于大数据方法下的个体化管理治疗也是未来的趋势。充分利用疾病相关的各种信息，实现疾病的个体化治疗［26-27］。例如，有研究采用大数据云计算，建立糖尿病患者的人机交互，有助于血糖控制的优化［28］。最后，慢性病患者的随访管理也是大数据应用的重要领域。例如，采用可穿戴设备监测患者的血压和心率，可指导患者调整药物，优化治疗。远程血糖监测有助于优化血糖控制，节约患者和医生时间，提高医疗效率。同时，大数据时代下慢性病的良好监测和随访将更加有助于患者实现有效的自我管理，开拓出慢性病管理的新模式。华西医院大数据中心作为国家级的大数据研究和应用中心，在慢性病管理和医疗费效比研究方面做了大量的工作。作为未来慢性病管理研究和管理的新工具，在大数据指导下的慢性病管理将成为慢性病管理的一大亮点。

3.3 以学术性全科医学为基础的慢性病管理 全科医学是慢性病管理的关键学科，全科医生的培养是以社区为中心的慢性病管理质量的保证。在我国，全科医学的发展越来越受到重视。大型公立医院是培养全科医生的重要基地，全科医生培养的数量是决定慢性病管理未来发展的重要决定因素［29］。全科医学在大型公立医院同样具有重要价值，不仅是对全科医生培养，更重要的是，可以立足于大型研究性医院建立学术性的全科医学，可成为全科医生学术发展以及学术支撑的基地。大型公立医院学术性的全科医学需重点开展慢性病管理相关模式、技术以及各种相关的学术研究，同时，在学术研究过程中，也有助于推动慢性病管理的质量提高。学术性全科医学发展是大型公立医院开展慢性病管理的重要动力，特别是依托大型公立医院在慢性病相关专科的学术技术优势，将有助于全科医学下慢性病管理的深入和可持续发展。风湿免疫性疾病作为一系列慢性病，长期以来不仅对患者的经济、生活造成巨大的压力，对患者的心理状况也有明显的影响。华西医院全科医学科积极开展慢性病管理服务及研究，并与专科合作，针对自身免疫疾病推出医护一体化的慢性病签约管理模式，试行病种有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，坚持患者教育，改善疾病的认知，使患者更好地了解疾病、管理疾病，回归社会和生活。

3.4 以大型公立医院主导老年特殊服务照护模式中国是世界上拥有老龄人口最多的国家，也是老龄化速度最快的国家。2015年，我国65岁以上人口占总人口的10.5%［30］。老龄化增速使得衰老相关疾病的发病率、医疗费用及社会照料和保障费用大幅度增加。尽管老年人发病率高，疾病负担重，但可控可防。老年特殊服务照护致力于改善老年患者的治疗、照护质量，针对不同的特殊人群设立相应服务。华西医院在老年患者慢性病服务方面积极探索新型医养结合模式，开展老年疾病社区康复管理，初步取得成效。

4 当前大型公立医院慢性病管理的不足和展望

大型公立医院是我国医疗卫生的主力军，但是，“治”重于“防”仍然存在，重院内治疗，轻疾病全程管理。慢性病管理的具体措施未得到有效落实，慢性病管理人员配置缺乏以及相关部门的有效协调是造成这些不足的重要原因。随着国家以及机构对全生命周期健康管理的意识增强，特别是国家政策层面以及医疗评价层面逐步重视慢性病管理的内容，未来大型公立医院必将会在人-财-物和研究层面加强对慢性病管理的支持力度，大型公立医院在未来慢性病管理中的效果以及价值方能更好体现。因此，在新医改形势下，充分发挥大型公立医院的技术和人才优势，带动学科建设，将在提高慢性病管理的质量和效益方面发挥重要作用，从而更加彰显医疗技术与人文艺术的融合。

作者贡献：刘思、尹耕进行文章的构思与设计及可能性分析、论文的修订；刘思撰写论文；尹耕对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。