柴胡桂枝干姜汤加减治疗痤疮1例

刘军吉,杨树梅

(山东省青岛市城阳区夏庄街道社区卫生服务中心,山东青岛266107)

痤疮是一种慢性炎症性皮肤病,常见于青少年,临床主要以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。西医认为痤疮的发生与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素有关。中医将痤疮归于“疮疡”范畴,认为其多由内而发,因各种原因造成毛囊闭塞,内热不得透达,进而使血热蕴蒸于面部,主要致病原因为肺经蕴热或脾胃湿热,治疗多以清肺热、祛湿热、凉血活血为主。但在临床实践中,运用上述方法治疗本病效果不甚理想,甚至出现病情加重的情况,或出现腹泻等症状。针对寒热错杂型痤疮患者,笔者运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗取得良好效果,现将方药组成、典型病例及分析分享如下。

1 方药组成

刘渡舟老先生在临床上颇爱运用柴胡桂枝干姜汤,并具有自己独特的见解。柴胡桂枝干姜汤方药组成比较简单,包括柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎和炙甘草。笔者在原方基础上,添加紫苏叶、苦杏仁宣肺降气,金银花、浙贝母解毒散结消痈,桑白皮、桑叶清热泻肺;若脓头较多则可加皂角刺、白芷及连翘。本方具有温脾清胆、宣肺清热、消痈散结之功,治疗寒热错杂型痤疮具有很好的疗效。

2 典型病例

患者,男,21岁,2017年5月就诊。患者自述从14岁起,面部开始出现痤疮,逐渐遍布整个面部,两颊、额头及唇周较多,痤疮色红,根盘较小,成簇出现,有脓头,累累而发,面部紫红色,痘印明显。同时伴有烦躁、口干、口苦、乏力,胃部时胀满,大便溏稀,每日2～3次,食凉则腹痛泄泻。舌诊可见舌胖大而色暗淡,舌苔底白而表黄腻。脉诊三部皆沉,略弦,重按无力。曾外涂和口服各类西药,效果皆不明显,服用中药后出现腹泻的情况,参照所服方药皆为清热解毒凉血之药。中医诊断:痤疮(胆热脾寒,寒热错杂)。处方:南柴胡15g,桂枝15g,干姜20g,天花粉20g,牡蛎20g(先煎),黄芩片15g,金银花15g,连翘15g,皂角刺15g,浙贝母15g,紫苏叶10g,苦杏仁10g,桑白皮15g,白芷15g,炙甘草10g,7剂,水煎服,每日1剂。

上方服完7剂后,患者面部痤疮脓头减少,根盘色由鲜红变暗,口干、口苦减轻,大便前3d稀,每日2～3次,后4d逐渐改善,每日1～2次,大便略成形。按照原方加减继续服用14剂,患者面部痤疮进一步减少,仅两颊部有脓头,痘痕变淡,舌诊舌苔变为薄白,口干、口苦消失,大便每日1次且成形。效不更方,上方继续服用14剂,患者面部痤疮基本消失,时有偶发,多为单个,痘痕变淡。后又守方间断服用1个月,病情稳定,嘱咐其勿熬夜和进食油腻、生冷及辛辣之物,勿使用刺激性洁面剂。2个月后电话随访,痤疮未再大面积复发,偶发1～2个,且可自愈。

3 讨论

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒杂病论》,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟老先生认为,《伤寒杂病论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。刘渡舟老先生在其《伤寒论十四讲》中说:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”临床中常用清热、解毒、凉血法治疗无效的痤疮患者,大多为少阳兼里虚寒之证,患者除了面部痤疮,还常见胸胁满微结、头汗出、口渴、口苦、往来寒热、心烦等症状,这些症状均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致,痤疮只是胆热上炎的一种外在症状。而患者在存在胆热的同时,常伴大便溏稀、腹胀、舌色淡、苔白腻等脾胃虚寒症状,所以胆热脾寒是该类上热下寒、寒热错杂型痤疮患者最基本的病机。柴胡桂枝干姜汤加减方中,柴胡、黄芩清利肝胆;干姜、炙甘草温补脾阳;桂枝有交通寒热阴阳的作用;天花粉生津止渴;牡蛎软坚散结,对口渴和胸胁胀满有很好的治疗作用,天花粉还有消肿排脓的作用,配合牡蛎软坚散结,对治疗痤疮大有裨益。临床应用时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。在原方基础上再酌情加紫苏叶、苦杏仁、金银花、连翘、浙贝母、桑白皮、桑叶、皂角刺、白芷等宣肺清热、排脓消肿、散结生肌的药物,治疗痤疮的效果更加明显。

治疗痤疮不能只着眼于痤疮,只知郁热和肺主皮毛,而看不到患者体内整体的病机变化。对胆热脾寒型痤疮患者的治疗只要抓住口苦和便溏两个主症,就可以大胆运用本方,往往会有较好的疗效。