阿奇霉素联合丙种球蛋白治疗难治性支原体肺炎临床效果评价

邹国新 张慧丽 朱少合 姚家瑜

[摘要] 目的 探討阿奇霉素联合丙种球蛋白治疗难治性支原体肺炎患儿的临床效果及不良反应。 方法 选取2017年1月～2019年4月90例儿童难治性支原体肺炎将根据随机数字表法分组。按照1∶1∶1分为A、B、C三组。A组予以静脉滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d）+甲强龙2 mg/（kg·d），治疗3 d。B组予以静脉滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d）+丙种球蛋白400 mg/（kg·d），治疗3 d。C组仅予以静脉滴注阿奇霉素。观察4 d，并记录每组患儿的临床症状、实验室指标变化及副作用。 结果 B组儿童难治性支原体肺炎治疗效果高于A组和C组（P<0.05）;B组肺部阴影消失时间、咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间均优于A组和C组（P<0.05）;治疗后B组血清学炎症指标优于A组和C组（P<0.05）。而上述指标的对比中，A组均优于C组（P<0.05）。三组不良反应无明显差异（P>0.05）。 结论 儿童难治性支原体肺炎临床治疗应用阿奇霉素联合丙种球蛋白效果确切，明显优于联合甲强龙及单用阿奇霉素，可有效改善血清学炎症指标及预后，无明显不良反应，值得推广应用。

[关键词] 丙种球蛋白;甲强龙;儿童难治性支原体肺炎;应用效果

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects and adverse reactions of azithromycin combined with gamma globulin in the treatment of children with refractory mycoplasmal pneumonia. Methods According to the random number table method， 90 children with refractory mycoplasmal pneumonia in children from January 2017 to April 2019 were divided into group A， B， and C according to 1：1：1. The group A was given intravenous infusion of azithromycin 10 mg/（kg·d）+methylprednisolone 2 mg/（kg·d） for 3 days. The group B was given intravenous infusion of azithromycin 10 mg/（kg·d）+gamma globulin 400 mg/（kg·d） for 3 days. The group C was only given an intravenous infusion of azithromycin. The patients were observed for 4 days. And the clinical symptoms， laboratory indicators and side effects of each group were recorded. Results The treatment effect of refractory mycoplasmal pneumonia in children in group B was higher than that in group A and C（P<0.05）. The disappearance time of lung shadow， the disappearance time of cough， the recovery time of body temperature and the disappearance time of pulmonary rale in group B were better than those in group A and group C（P<0.05）. The serum inflammatory index of group B was better than that of group A and group C after treatment（P<0.05）. The above indicators in group A were superior to those in group C（P<0.05）. There were no significant differences in adverse reactions between the three groups（P>0.05）. Conclusion The clinical application of azithromycin combined with gamma globulin in children with refractory mycoplasmal pneumonia has positive effect， which is superior to the combination of methylprednisolone and azithromycin alone. It can effectively improve the serum inflammatory index and prognosis， and has no obvious adverse reactions. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Gamma globulin; Methylprednisolone; Refractory mycoplasmal pneumonia in children; Application effect

肺炎支原體是社区获得性肺炎的重要病因之一，约占CAP的10%～40%，其好发于学龄期、学龄前期及青少年[1，2]。来自韩国肺炎支原体感染的流行病学资料提示，在过去的十年间支原体肺炎感染的高峰年龄在下降，从过去的4～7岁变成3～4岁，并且年龄大的孩子临床表现较重[3]，这无论对年龄大及年幼的儿童均危害较大。目前丙种球蛋白在重症肺炎支原体感染患者中的应用多数联合抗菌药物、糖皮质激素治疗，无法评定独立的疗效[4]。本研究为填补这一缺陷，拟利用本中心收治的难治性肺炎支原体感染患儿进行探讨，比较甲强龙及丙种球蛋白在难治性支原体肺炎中的效果，为临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

2017年1月～2019年4月在我院接受治疗的儿童难治性支原体肺炎中选取90例，在进行此项研究前均征得了家属同意，并均签署同意书。纳入标准：（1）患者年龄≥2岁并且<14岁;（2）临床表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音;（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大;（4）经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者;（5）凝集法测定MP-IgM≥1∶160。排除标准：（1）入院前2周采用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者;（2）患儿有结核病、支气管扩张、肺肿瘤或院内肺炎病史;（3）营养不良、意识欠佳、慢性肺和心脏疾病、先天性疾病和免疫缺陷性疾病者;（4）发现合并其他病原体感染者。按照1∶1∶1随机分为A、B、C三组。A组中，男16例，女14例;年龄2～13岁，平均（6.71±2.51）岁。病程7～12 d，平均（10.3±2.4）d;B组中，男17例，女13例;年龄2～13岁，平均（6.74±2.52）岁，病程8～13 d，平均（10.2±2.5）d;C组中，男16例，女14例;年龄2～12岁，平均（6.71±2.55）岁，病程7～13 d，平均（10.0±2.2）d，三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患儿均予以保持室内空气新鲜，给予易消化、营养丰富的食物及足够的液体[5]。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除黏稠分泌物、氧疗、祛痰、平喘、降温和其他综合护理[6-7]。此外所有患儿均予以静脉滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d）。

A组予以静脉滴注甲强龙（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136，规格：40 mg）2 mg/（kg·d），治疗3 d。B组予以静脉滴注丙种球蛋白（贵州泰邦生物制品有限公司，国药准字S20023034，规格：2.5 g：50 mL）400 mg/（kg·d），治疗3 d。C组仅予以静脉滴注阿奇霉素（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H20010071，规格2 mL：0.2 g）10 mg/kg，治疗3 d。观察4 d，并记录每组患儿的临床症状、实验室指标变化及副作用。

1.3 观察指标

比较三组儿童难治性支原体肺炎治疗效果;肺部阴影消失时间、咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间;治疗前后患者血清学炎症指标TNF-α、CRP（在治疗前和治疗后2周检测）;药物不良反应率。

参照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》分为显效：实验室指标达到正常水平，症状显著改善;有效：实验室指标改善，但未达到正常范围，症状有所缓解;无效：症状、实验室指标等情况均无改善[8]。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0软件。正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示。偏态分布的计量资料使用中位数与四分位数间距表示。计数资料用率来表示。正态分布资料，三组间比较使用t检验，多组间比较使用单因素方差分析。不满足方差齐性的资料使用Brown-Foreythe检验。多组间比较，满足方差齐性条件的使用SNK检验，不满足方差齐性的使用Dunnett T3检验。分类变量使用χ2检验。自身治疗前后对比采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗效果比较

B组儿童难治性支原体肺炎治疗效果高于A组和C组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组血清学炎症指标比较

治疗前三组血清学炎症指标相近（P>0.05）;治疗后B组血清学炎症指标优于A组和C组（P<0.05）。见表2。

2.3 三组肺部阴影消失时间、咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间比较

B组肺部阴影消失时间、咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间优于A组和C组（P<0.05）。见表3。

2.4 三组药物不良反应发生率比较

B组药物不良反应发生率和A组和C组无明显差异（P>0.05）。见表4。

3 讨论

我国儿童社区获得性肺炎管理指南建议经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性支原体肺炎[9]。难治性支原体肺炎与人存在同源抗原，可能诱发自身免疫反应，导致多器官免疫损伤[10]。肺炎支原体可以通过抗原提呈细胞和T淋巴细胞的非正常启动而加重炎症反应，最终导致Th1和Th2免疫失衡[11]。重症或难治性支原体肺炎感染时，免疫炎性反应诱发的机体损伤远大于支原体肺炎的直接损伤[12]。早期予以有效治疗，能有效减少患儿家庭及社会的负担[13]。

支原体肺炎感染是自限性，文献对是否需要使用抗菌药物、治疗时机及药物选择未形成统一认识。随机对照实验资料表明，抗生素治疗可明显缩短患儿发热及咳嗽时间[14]。在临床上使用抗肺炎支原体的抗生素主要包括大环内酯类、林可酰胺类、四环素类和氟喹诺酮类药物。这些药物在哺乳动物体内可达到高细胞内溶度，从而杀灭细胞内的支原体。大环内酯类抗菌药物具有抗菌和免疫调节的双重作用，多部指南推荐大环内酯类抗菌药物尤其阿奇霉素作为儿童抗肺炎支原体感染的一线药物[15]。然而，因为儿童难治性支原体肺炎的病情严重且变化快，单用阿奇霉素易导致病情反复迁延。因此，有必要在阿奇霉素治疗的基础上联合应用其他药物对儿童难治性支原体肺炎进行治疗。

抗炎治疗和免疫调节可为难治性支原体肺炎的治疗过程提供新途径。糖皮质激素类药物有抑制免疫反应及抗炎等效果，近年来亦用于治疗难治性肺炎支原体[16]，糖皮质激素具有良好的抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、免疫调节等功效，可阻断相关炎性介质及细胞因子释放过程，减轻炎症反应，从而促进机体免疫功能恢复，提升机体抵抗力;同时可抑制血管扩张过程，降低血管通透性，减少炎性介质渗出及聚集，进而改善机体炎症反应[17-18]。但糖皮质激素治疗单一长时间用药可出现消化道溃疡和皮质醇增多症、骨质疏松等不良反应，因此导致其临床应用受限[19]。甲强龙作为一种糖皮质激素，和激素受体的亲和性较高，可结合细胞中的特定受体，发挥免疫抗炎的功效，且其半衰期短，小剂量的应用安全性高[20]。

丙种球蛋白是一种免疫血清球蛋白，含有人血清所具有各种抗体，其IgG可达血清总量的80%左右，是血清中最重要的免疫球蛋白之一，可增强机体免疫力，对合并肺外损害的重症肺炎支原体感染、难治性肺炎支原体感染可能有益，特别是存在糖皮质激素应用禁忌证或对其治疗无反应者[21-22]。

本研究显示，B组治疗效果高于A组和C组（P<0.05）;B组肺部阴影消失时间、咳嗽消失时间、体温恢复时间、肺部啰音消失时间优于A组和C组（P<0.05）;治疗后B组血清学炎症指标优于A组和C组（P<0.05）;由此提示B组的整体疗效优于A组和C组，说明在儿童难治性支原体肺炎的临床治疗中，阿奇霉素联合丙种球蛋白治疗的效果优于阿奇霉素联合甲强龙治疗及阿奇霉素单独治疗，可快速改善患儿的临床症状及炎症因子水平。而上述指标的对比中，A组均优于C组（P<0.05），提示阿奇霉素联合甲强龙治疗的整体疗效优于单纯阿奇霉素治疗。三组不良反应无明显差异（P>0.05）;说明加用甲强龙或丙种球蛋白治疗均不会新增不良反应。值得注意的是，丙种球蛋白是一种血液制品，价格高昂，静脉给药时要控制好滴速，并实时观察患儿的不良反应发生情况，警惕冠状动脉病变，以确保用药安全。

综上所述，儿童难治性支原体肺炎临床治疗应用阿奇霉素联合丙种球蛋白效果确切，可有效改善血清学炎症指标及预后，无明显不良反应，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-07-31）