卡尼复合征心脏黏液瘤的临床特征及外科治疗结果

魏柯，郭宏伟，周洲，杨航，范舒雅，孙晓刚，胡盛寿

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，占心脏肿瘤的50%～70%[1-6]。超过90%的心脏黏液瘤是散发性的，其余约7%表现为被称为卡尼复合征(Carney complex)的家族性综合征[7-8]。Carney于1985年首次描述Carney complex[9]。Carney complex是常染色体显性遗传疾病，以皮肤和黏膜的色素沉着，心脏、皮肤和其他部位的黏液瘤，以及多发的内分泌和非内分泌系统肿瘤为临床特征。约2/3的Carney complex心脏黏液瘤有PRKAR1A基因突变[10-11]。Carney complex心脏黏液瘤和散发心脏黏液瘤具有不同的临床特征和手术结果。在本研究中，我们回顾性分析本中心5年间372例接受心脏黏液瘤切除手术的患者，报道7例确诊为Carney complex心脏黏液瘤患者的临床特征和手术结果。

1 数据和方法

1.1 患者资料 2009年1月至2013年12月，阜外医院血管外科中心共7例Carney complex心脏黏液瘤患者接受了手术切除，诊断均符合Carney complex的诊断标准(表1)[9，12-17]。其中男2例，女5例；年龄14～50岁，平均(28.57±13.26)岁；体重51.00～74.00 kg，平均(58.86±8.30)kg。5例(71.43%)有典型分布的斑点样皮肤色素沉着，5例(71.43%)有一级亲属受累，1例(14.29%)合并甲状腺癌病史，1例(14.29%)既往有心脏黏液瘤切除史。

表1 Carney complex的诊断标准

注：具有2个主要诊断标准或1个主要诊断标准合并1个补充诊断标准就可诊断为Carney conplex病

术前症状包括心悸、晕厥、气短、头晕、胸闷和呕吐。2例(28.57%)无症状，4例(57.14%)心功能为NYHA Ⅱ和Ⅲ级，1例(14.29%)为NYHA Ⅳ级。手术前4例(57.14%)有脑梗死或下肢动脉栓塞。合并的心脏病变包括2例中重度二尖瓣关闭不全、1例中度三尖瓣关闭不全及1例冠心病合并三尖瓣关闭不全。

对全部7例(100%)患者进行54～94个月随访，平均(76.86±15.49)个月。

1.2 外科技术 手术均采用胸骨正中切口，在全麻低温体外循环下，心脏停跳或并行循环下进行。所有黏液瘤均被完全切除。主动脉阻断时间0～153 min，平均(71.14±50.53)min；体外循环时间49～186 min，平均(101.71±48.88)min。对于合并冠心病、二尖瓣和三尖瓣中度以上反流的患者行同期外科手术，包括冠状动脉旁路移植术1例，二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术1例及三尖瓣成形术2例。

1.3 Carney complex心脏黏液瘤与散发心脏黏液瘤比较 从2009年1月至2013年12月，共372例心脏黏液瘤接受外科手术。365例(98.12%)诊断为散发性黏液瘤，7例(1.88%)诊断为Carney complex。对Carney complex心脏黏液瘤与散发心脏黏液瘤的发病年龄，性别比例，术前动脉栓塞率，肿瘤多发性及心脏黏液瘤切除术后的复发率进行比较。

1.4 统计学方法 使用SPSS Statistics 24.0进行数据统计分析。用平均值±标准差(SD)表示描述性数据。采用Mann-Whitney U检验比较两组年龄差异，采用χ2检验对两组患者的性别、动脉栓塞率、肿瘤多发性和心脏黏液瘤切除术后复发率进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

7例Carney complex心脏黏液瘤患者术后没有早期死亡，均康复出院。出院前心功能分级为NYHAⅠ或Ⅱ级。术中机械通气辅助时间9.83～34.63 h，平均(18.15±11.18)h。术后入ICU时间19.33～85.87 h，平均(46.67±26.16)h。术后住院时间5～10 d，平均(6.86±1.57)d。

在本组365例散发心脏黏液瘤中，83.01%发生在左心房，在7例Carney complex心脏黏液瘤中，57.14%发生在左心房。左心房是最常见的发生部位。

随访期间，所有7例患者术后心功能为NYHAⅠ或Ⅱ级，2例(28.57%)复查时发现心脏黏液瘤复发。Carney complex心脏黏液瘤与散发心脏黏液瘤在发病年龄、术前动脉栓塞率、心脏黏液瘤多发性及术后复发率上差异有统计学意义(P<0.05)。二者在性别比例上差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 Carney complex心脏黏液瘤与散发心脏黏液瘤的临床特征比较

3 讨论

大多数心脏黏液瘤是散发的，好发于左心房，常附着于卵圆窝，主要在40～60岁间发病，女性患者是男性的2～3倍，绝大多数在手术切除后不复发[18-20]。少数情况下，散发心脏黏液瘤表现为多发肿瘤，或发生于其他心腔中。

大约7%的心脏黏液瘤作为1种被称为Carney complex的家族性综合征发生[7-8]。Carney complex是以黏液瘤、斑点色素沉着和内分泌过度活跃，或肿瘤为特征的常染色体显性遗传病。与散发心脏黏液瘤不同的是，Carney complex心脏黏液瘤患者常在20～30岁发病。文献报道男性更常见，男女比例约为2∶1[7，23，25]。多数心脏黏液瘤是多发的，常同时发生于多个心腔中，手术切除后其在初始切除部位和(或)远处的复发可能性较大[9，13，21-23]。

目前，Carney complex心脏黏液瘤的诊断标准是由Carney、Stratakis和Kirschner归纳制定的，详见表1[9，12-16]。如果符合表1的两项主要标准或一项主要标准和一项补充标准，则可确诊为Carney complex。根据这一标准，在阜外医院5年间接受手术的372例心脏黏液瘤中，7例诊断为Carney complex心脏黏液瘤。

本研究中，372例心脏黏液瘤中Carney complex心脏黏液瘤的发生率为1.88%。文献报道在Carney complex心脏黏液瘤中，男性与女性比例约为2∶1[7，23，25]，而我们的研究显示，女性占优势，比例为2.5∶1，也可能是因为样本量较小，差异没有达到统计学意义。本研究中Carney complex心脏黏液瘤的平均年龄为(28.57±13.26)岁，而散发心脏黏液瘤的平均年龄为(51.32±13.35)岁，显示Carney complex心脏黏液瘤发病年龄明显低于散发心脏黏液瘤，因此，对于年轻的心脏黏液瘤患者，临床医师应更加仔细的问病查体，以免漏诊。

Carney complex心脏黏液瘤最常见的并发症是动脉栓塞，其发生率约为30%[24-25]，包括外周性和中枢性，中枢性栓塞更为常见。本组有57.14%(4/7)的Carney complex心脏黏液瘤术前发生动脉栓塞事件，而散发心脏黏液瘤术前动脉栓塞发生率为12.05%(44/365)，两者比较差异有统计学意义。考虑Carney complex心脏黏液瘤的动脉栓塞率较高，发生不良事件的风险大，一经诊断建议尽快手术切除，同时积极抗凝治疗有利于预防围手术期的栓塞并发症。

心脏黏液瘤手术切除的死亡率低，长期预后令人满意。在散发心脏黏液瘤中，手术治疗通常是治愈性的。然而，Carney complex心脏黏液瘤术后复发率较高(10%～21%；散发性黏液瘤为4%～7%)[23-28]。复发的原因包括切除不充分，术中肿瘤种植或播散以及多发肿瘤[23-25]。本研究中，Carney complex心脏黏液瘤多发率为42.86%，术后复发2例(28.57%)；散发心脏黏液瘤的多发率为11.78%，术后复发17例(2.73%)。Carney complex心脏黏液瘤的多发性可能是其复发率较高的原因之一。因此，我们建议对所有Carney complex心脏黏液瘤术后患者，应更加密切、规律的随访。

4 结论

大多数心脏黏液瘤是散发的，小部分合并综合征表现的可诊断为Carney complex。鉴别这两种表型对于心脏黏液瘤的诊治和随访有重要意义。

根据我们的研究，与散发性心脏黏液瘤相比，Carney complex心脏黏液瘤的特征包括：发病年龄较小，女性发病率较高，术前动脉栓塞事件发生率较高，多发肿瘤更常见，术后复发率更高。

我们的研究仍存在缺陷。首先，这是一项回顾性研究。因为心脏黏液瘤尤其是Carney complex极为罕见，首选治疗是早期手术切除，临床上很难设计前瞻性研究或随机对照试验来进行研究。其次，5年间确诊Carney complex的患者仅有7例，由于样本量较小，统计偏倚难以避免。第三，我们主要通过心脏黏液瘤合并皮肤和黏膜的色素性病变或受累的一级亲属来诊断Carney complex，考虑到随访期间信息的模糊缺失，我们可能漏诊了一些本该诊断为Carney complex的病例。