甲状腺良性肿瘤经胸乳入路腔镜切除术与开放性手术Meta分析

张豪，王亚兵，沈伟健，陈斌

1997年，Huscher 等[1]报道全世界首例腔镜甲状腺手术，引起各国学者对腔镜甲状腺手术极大的关注。2001年，仇明等[2]首次完成胸乳入路腔镜甲状腺切除术，此后该术式在国内迅速推广。目前，临床上对于甲状腺良性肿瘤术式的选择仍较多采用开放式手术，但腔镜手术的美容优势明显[3]。本研究通过Meta分析方法对比国内经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术与传统甲状腺切除术的临床研究，旨在客观评价两种术式的优劣，为治疗最优选择和后续研究方向提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 选择2015年1月1日至2018年12月31日国内期刊发表的关于腔镜甲状腺手术(腔镜组)与传统开放手术(开放组)在治疗良性甲状腺肿瘤方面对比的文章。纳入标准：①独立临床病例对照研究，且为单因素分析；②术后病理为良性甲状腺肿瘤的手术，包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本性甲状腺炎等；③仅行单侧甲状腺腺叶切除、部分切除术或单侧甲状腺腺叶+峡部切除；④包含经胸壁、乳晕入路腔镜甲状腺切除与传统开放甲状腺切除术两种术式；⑤多组病例对照的，选择所需的两组。排除标准：①病例中混杂有双侧腺叶切除术或甲状腺全切、次全切除术；② 病例中混杂有恶性病变或作者未明确说明病变类型。

1.2 检索策略 检索数据库包括：中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、淮普数据库。检索关键词：甲状腺、腔镜、良性肿瘤、胸乳入路、Thyroidectomy 、Endoscopic。经筛选共纳入13篇文献，其中随机对照试验6 篇[7，9，11，13-14，17]，非随机对照试验7篇[5-6，8，10，12，15-16]，累计病例数1 556(表 1)。

表1 纳入研究患者的一般情况

注：*该组未分别计算均值

1.3 观察指标 以腔镜组作为观察组，开放组作为对照组。统计各研究的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、住院花费。 其中并发症包括神经损伤、感染、出血、积液、脂肪液化、酸中毒、皮下气肿，皮肤瘀斑。

1.4 统计学方法 采用Revman 5.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用优势比(OR)作为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差(WMD)进行分析，区间估计均采用95%可信区间(CI)，对连续型变量采用均差(MD)进行合并计算，对二分类型变量，若无阴性事件，则采用比值比(OR)进行合并计算，若阴性事件较多，则采用率差(RD)进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 对 12篇文献进行分析，采用固定效应模型，结果显示存在明显异质性(P<0.05，I2=97%)。遂采用随机效应模型，结果显示腔镜组手术时间长于开放组，差异有统计学意义(MD=4.48，95%CI：3.00～5.97，P<0.05)。其中冯林松等[11]、赵明等[22]手术时间比较，差异无统计学意义，可能与记录手术时间以建腔结束作为起始有关。见图1。

图1 甲状腺切除术腔镜组与开放组时间比较

2.2 术中出血量 对包含该研究对象的12篇文献进行分析，结果显示存在异质性 (P<0.01，I2=96%)，术中出血量腔镜组少于开放组，差异有统计学意义(MD=-22.70，95%CI：-23.40～-22.01，P<0.05)，见图2。

图2 甲状腺切除术腔镜组与开放组术中出血量的比较

2.3 术后住院时间 对 11篇术后住院时间文献进行分析，采用固定效应模型，结果显示存在异质性(P<0.01，I2=93%)。同时观察各研究，未发现异常数据，遂改为随机效应模型。结果显示术后住院时间腔镜组少于开放组，差异有统计学意义(MD=-2.38，95%CI：-2.49～-2.28，P<0.05)，见图3。

图3 甲状腺切除术腔镜组与开放组术后住院时间比较

2.4 术后引流量 对包含该研究对象的 10 篇文献进行分析，张小兵等[7]、张四海等[10]、卢绪信等[16]研究腔镜组引流量大于开放组，异质性检验结果显示有明显异质性(P<0.01，I2=99%)，予以合并分析，术后引流量腔镜组少于开放组，差异有统计学意义(MD=-5.32，95%CI：-6.01～-4.63，P<0.05)。见图4。

图4 甲状腺切除术腔镜组与开放组术后引流量比较

2.5 术后并发症 对包含该研究对象的 10 篇文献进行分析，其异质性不明显(P=0.01，I2=60%)遂采用固定效应模型合并分析显示，术后并发症发生率腔镜组少于开放组(OR=0.31，95%CI：0.21～0.48，P<0.05)。本研究中，并发症包括神经损伤、感染、出血、脂肪液化、皮下气肿、酸中毒、低钙血症等甲状腺手术中较为常见的并发症，对于极少数(急性喉头水肿等)并发症不计算在内，见图5。

图5 甲状腺切除术腔镜组与开放组术后并发症比较

2.6 住院费用 共有5篇文献对此进行研究，采用固定效应模型分析显示有明显异质性(P<0.01，I2=97%)，经观察未发现明显异常数据，遂改为随机效应模型，分析显示住院费用腔镜组多于开放组(MD=1 497.65，95%CI：1 403.86～1 591.44，P<0.05)，见图6。

图6 甲状腺切除术腔镜组与开放组住院费用比较

3 讨论

甲状腺结节是临床上常见的良性甲状腺疾病，高发于女性[18]，手术治疗是主要方式，女性患者对美容要求高，腔镜甲状腺切除术有术后瘢痕隐蔽、美容效果好的优势，加之外科医生腔镜技术操作水平的不断提高，腔镜甲状腺手术的应用逐渐增多。胸乳入路腔镜甲状腺切除术是目前国内较为常用的方式。

我们通过Meta分析发现：腔镜组术中出血量、术后住院时间、术后引流量以及术后并发症发生率均低于开放组。原因在于：①胸乳入路腔镜甲状腺切除术可同时处理两侧病灶，其优势非腋窝所能比拟；②腔镜具有放大功能，镜下能更清晰地观察和分辨较小的结节、血管及神经结构，内镜的放大效果可弥补手术空间的不足。良好的镜下观察效果有助于减少术中损伤及病灶切除，减少并发症。 此外，腔镜组手术切口在乳晕边缘和两乳头连线中点的一侧，术后颈部美观不会受到影响，切口及瘢痕隐蔽美容效果佳，即使遇到特殊情况也可简单地完成向开放手术的转换，有效保证患者预后。

胸乳入路腔镜甲状腺手术有诸多优势，但仍有不足：①其手术时间较长，对麻醉、术中防压疮及保温等要求较高，需要手术团队密切配合；②因解剖结构原因，建腔狭小，操作空间有限，对操作者的超声刀、腔镜的使用技术要求高，学习时间长；③无法直接触摸，难以探查较小肿块，对肿块的定位及是否侵犯周围组织判断困难；④费用昂贵。

综上所述，经胸乳入路腔镜手术是一种安全可靠的手术方式，具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，且美容效果好，是甲状腺良性肿瘤手术的理想入路选择，值得临床推广。