子宫颈上皮内瘤变的诊治

2019-01-09梁茵金珊珊牛菊敏

中国实用乡村医生杂志 2019年2期

梁茵金珊珊牛菊敏

子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(＜16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。大部分低级别CIN可自行消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反应子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。CIN包括鳞状上皮内瘤变(SIL)及腺上皮内瘤变，后者比较少见。

1 临床表现

无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

2 诊断

诊断程序：采用三阶梯诊断流程。

2.1 子宫颈/阴道细胞病理学和(或)HPV-DNA分子检测

2.1.1 子宫颈/阴道细胞学不论采用传统的巴氏制片还是液基薄层制片，建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS报告系统。细胞学诊断总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞(NILM)、其他细胞(子宫内膜细胞出现在＞40岁妇女涂片中要报告)和上皮细胞异常。

上皮细胞异常包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常。鳞状细胞异常包括：①非典型鳞状细胞(ASC)，又包括无明确诊断意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)和非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)。②鳞状上皮内低度病变(LSIL)，包括核周挖空细胞或CIN1。③鳞状上皮内高度病变(HSIL)，包括CIN2和CIN3。④鳞状细胞癌(SCC)。腺细胞异常包括：①非典型腺细胞(AGC)，包括非典型颈管腺细胞和非典型宫内膜腺细胞以及无其他具体指定。②非典型腺细胞倾向癌变(AGC-FN)。③颈管原位腺癌。④腺癌，如颈管、宫内膜、子宫以外及其他。

2.1.2 HPV-DNA检测＞30岁女性(已婚或未婚但有性生活)可行高危型HPV检测，建议有条件者进行细胞学和HPV联合检测；如HPV16/18型阳性者，无论细胞学结果如何均建议行阴道镜检查。

2.2 阴道镜检查在阴道镜的指导下，对所有可疑癌前病变区域取活检组织学标本。阴道镜检查的指征包括筛查异常、体征可疑和病史可疑。

2.2.1 筛查异常高危HPV阳性，细胞学为ASCUS；连续2次(间隔≥6个月)细胞学结果为ASCUS；ASC-H；LSIL、HSIL；AGC；AIS；子宫颈癌；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且HRHPV阳性持续1年者；细胞学阴性同时HPV16/18型阳性者。

2.2.2 体征可疑肉眼可见的子宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌。

2.2.3 病史可疑不明原因的下生殖道出血；宫内己烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。

宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联症”图像。在不具备阴道镜的条件下，也可开展子宫颈的肉眼观察，及涂醋酸后或碘液后的肉眼观察(VIA/VILI)，在病变部位即有醋白上皮或碘不着色处取多点活检，进行组织病理学检查。

2.3 组织病理学诊断宫颈活检及颈管内膜刮取术(ECC)：当细胞学异常而阴道镜检查阴性或为不满意的阴道镜检查，应常规做ECC。绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。

3 治疗

3.1 细胞学异常处理对于ASC-US病例，可直接行阴道镜检查或6～12个月后复查细胞学或采取HPV-DNA检测进行分层处理，如高危型HPVDNA阳性的ASC-US病例建议行阴道镜检查，阴性的ASC-US病例可6～12个月后复查细胞学。对于ASC-H及LSIL的病例，应做阴道镜检查及可疑病灶处活检。对于HSIL的病例，必须做阴道镜检查及可疑病灶处活检，也可直接做诊断性锥切。对于非典型腺细胞病例，都应做HPV-DNA检测、阴道镜和颈管检查及子宫内膜检查。

3.2 子宫颈上皮内瘤变的处理高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。

CIN1的处理：由于CIN1病例在以后的随访中有较高的比例可以转为正常，因此对于CIN1的处理越来越倾向于保守。原则上无需治疗，随诊观察。

CIN2/3的处理：仅妊娠期的CIN2/3，若无浸润癌证据，可每10～12周复查细胞学或阴道镜观察，产后6～8周再次进行评估，按重新评估后情况处理。其他病例需要治疗。