冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的研究进展

杜艳梅 单海燕 于晓松 刘申 郝思嘉

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病是最常见的慢性疾病，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,是导致我国居民死亡的主要原因[1]。冠心病危险因素众多，目前已有300多种危险因素被证实能够诱发该疾病，通常与高脂肪和能量丰富的饮食，吸烟及久坐不动的生活方式相关。这些危险因素中有可干预的和不可干预的，也有一些新的或正在研究的热点因素。临床工作中通过对这些危险因素进行早期识别、早期干预，可降低冠心病的发病率、致残率和死亡率。

1 不可干预危险因素

1.1 年龄冠心病是年龄相关性疾病，研究发现年龄与冠心病的关系比较复杂；年龄越大，冠心病患者主要不良心血管事件(MACE)发生风险也越大，年龄每增加10岁，MACE发生风险上升19.7%[2]。年龄作为一个不可控的危险因素，对冠心病发病及预后均有重要影响。

1.2 性别多项研究表明，绝经前女性冠心病发病率远低于同龄男性，而绝经后女性冠心病发病率迅速上升，与同龄男性无差异，甚至高于同龄男性[3]。这与绝经后女性雌激素水平下降，影响脂质代谢的酶，加速脂代谢的紊乱，使低密度脂蛋白胆固醇-C(LDL-C)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平升高等相关[4]。

1.3 家族遗传史研究发现，具有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常等家族史者，冠心病的发病率增加，如家族中有年龄＜50岁患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族，常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。

2 可干预危险因素

2.1 吸烟是冠心病患者最常见的一个危险因素，它会通过多种机制导致动脉粥样硬化。吸烟会影响脂代谢，可刺激肝脏合成大量的TG和LDL-C；而高TG血症、高LDL-C血症均是冠心病的独立危险因素，可导致冠心病发病率的提高。吸烟还和高敏C反应蛋白(hc-CRP)水平的升高及亚临床动脉粥样硬化的恶化相关[5]。吸烟人群心血管疾病的总体死亡率显著高于非吸烟人群，因此加强对吸烟者的戒烟服务，对预防冠心病具有十分重要的现实意义。

2.2 肥胖是CHD进展的独立危险因素，＞80%的冠心病患者超重或肥胖，肥胖[体质量指数(BMI)≥28 kg/m2]被认为是慢性病最重要的可改变危险因素之一。2013年，全球约有36.9%的男性和38.0%的女性超重(BMI＞25 kg/m2)[6]。在美国，肥胖在CHD的归因分数高达25%，亚太地区为58%[7]。因此，减肥被认为可降低冠心病的发病率和总死亡率，可减少急性心肌梗死、卒中或充血性心力衰竭事件的发生。

2.3 高血压是心血管疾病主要的可补救风险因素，影响全球＞10亿人，每年造成全球＞1 000万人的可预防死亡[8]；高血压已成为大多数发达国家和发展中国家的一个重要的公共卫生问题。原发性高血压是一种复杂的多因素疾病，受遗传和环境因素的影响，最近全球估计有13.9亿高血压患者，它可独立预测心血管疾病的死亡[9]。因此，要阻止心血管疾病发病率的上升，首先要控制心血管疾病的主要危险因素，使用药物治疗高血压和其他心血管危险因素可能是不错的选择。

2.4 糖尿病高血糖是颈动脉硬度和颈动脉内膜中层厚度(IMT)的主要决定因素，并与晚期糖基化终末产物(AGEs)的积聚有关，而AGEs可导致动脉硬化[10]。一项荟萃分析发现，2型糖尿病(T2DM)患者颈动脉IMT增加0.13 mm，心血管疾病风险增加近40%。血浆ApoC-Ⅲ水平与T2DM患者的促动脉粥样硬化和冠状动脉钙化呈正相关关系[11]。2013年，一项针对中国成年人进行的具有全国代表性的大型调查发现，估计有10.9%的中国成年人患有糖尿病，仅略低于2011—2012年美国人群中糖尿病患病率(12%～14%)[12]。因为糖尿病患者基数较大而认识、治疗和控制率低，因此糖尿病的管理和预防应被视为公共卫生层面的重要问题。

2.5 血脂异常

2.5.1 TG与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 高空腹TG水平和低HDL-C水平与冠心病和缺血性卒中风险增加有关[13]。研究表明，升高的TG通常伴有HDL-C的降低，故不能确定高甘油三酯血症究竟是冠心病的独立危险因素，还是冠心病危险因素存在的一个指标。HDL-C是CHD的保护因素受大量研究支持，HDL-C水平每升高1 mg/dL，CAD的风险降低2%～3%[14]。

2.5.2 LDL-C 已经证实LDL-C是CV风险的独立预测因子，并且已经很大程度上取代了TC，作为评估由脂蛋白引起致动脉粥样硬化风险的主要脂质。遗传学研究表明，心血管风险不仅与LDL-C的绝对浓度有关，而且与暴露的持续时间有关[15]。有研究显示，LDL-C每降低1 mmol/L，全因死亡率相对降低10%。

2.5.3 T C 血清TC是CHD的独立危险因素之一。多项研究显示，血浆TC水平与冠心病死亡率呈正性曲线关系，冠心病的发病率随血清TC水平的升高而增长。有研究发现，若使冠心病患者的血清TC水平下降10%，可使非致命性心肌梗死发生率减少19%；致命性心肌梗死的发生率减少12%，总的心肌梗死发生率减少15%。

2.6 高尿酸血症(HUA)大量研究表明，高血尿酸浓度与许多传统的心血管危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联，高尿酸血症可能会适度增加冠心病和全因死亡的风险[16]。NHANESⅠ研究结果显示，尿酸是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素；而男性尿酸与冠心病死亡相关联，但不是独立的危险因素。

3 其他危险因素和研究热点

3.1 D-二聚体较高的D-二聚体与CHD风险增加有关，尤其是黑人，这表明凝血可能在黑人的冠心病中发挥更大的作用，这可作为针对个体化心血管疾病风险的一级预防，研究是否可减少所有人的心血管疾病[17]。

3.2 高同型半胱氨酸(HCY)与γ-谷氨酰转移酶(GGT)血清中高HCY水平是CHD患病的一个独立的高危因素，其水平与患者病情严重程度呈正相关关系[18]。而GGT可通过增加血液中HCY的浓度及对其他心血管危险因素的影响发挥作用，并且与斑块不稳定性的指标相关[19]。

3.3 C-反应蛋白(CRP)与hs-CRPCRP和hs-CRP水平与肌钙蛋白峰值之间相关联，并且与冠状动脉微血管的静息状态密切相关。此外，其还和心肌损伤程度有关[20]。

3.4 促甲状腺激素(TSH)研究发现，在已发生冠状动脉病变的患者中，可以把TSH作为评估经冠状动脉造影确诊为严重病变患者的冠状动脉进展程度的重要随访因子[21]。

3.5 抑郁、焦虑症状抑郁、焦虑症状既是冠心病的一种致病因素，也是不良预后指标，与冠心病死亡率有关[22]。

3.6 骨质疏松症患有骨质疏松症并接受双膦酸盐治疗的患者，患冠心病的风险显着低于未接受治疗的患者，骨质疏松症与亚洲人群CHD风险显着相关[23]。

3.7 子宫内膜异位症与冠心病的高风险相关，这种关联在年轻女性中更为强烈，因此年轻女性在诊断出子宫内膜异位症时应积极治疗，以降低冠心病的发病风险。

4 小结

冠心病的危险因素错综复杂，许多危险因素之间相互关联，相互影响。目前，临床上主要是对传统危险因素进行干预，一些新的及有争议的危险因素并未纳入一、二级预防。相信随着对冠心病危险因素的进一步研究，以明确控制这些危险因素带来的长久益处，并尽早进行干预，以期减少不良心血管事件的发生和减轻家庭及社会的负担。