双心医学病例解析——重视双心医学的双向相关问题

朱宁

双心医学的概念始于1985年美国《心身医学杂志》的一篇文章［1］，其将心理心脏病学定义为“Psychocardiology：meeting place of heart and mind”——心脏与心理相会的地方。明确提出医学专家要放弃管状视野（tunnel vision），要认识到这些患者表现的是心血管疾病的症状，但查不到心血管疾病的客观证据，实则是焦虑综合征。落实到中文，是胡大一教授1995年在朝阳医院首次赋予“双心医学”的命名。二十几年过去了，双心医学从鲜为人知变为众人皆知，为心血管医生所用，为患者所接受，造福于广大心血管疾病患者。

本文临床价值：

本文的临床价值在于提醒工作在一线的广大临床医生、各科医生要有心身疾病的意识，不应仅重视自己专业的疾病，使大量躯体化障碍及焦虑障碍的患者在各科或各大医院“逛医”，耗费巨额资金却得不到有效治疗。

1 心血管系统疾病诱发医学无法解释的症状

医学无法解释的症状定义为：患者因心血管、消化、疼痛、疲劳等身体不适就诊，经过常规体检和必要的实验室检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状［2］。医学无法解释的症状常造成患者“逛医”，消耗大量医疗资源，患者及家属均身心疲惫，但仍无法解决患者的病痛，甚至引发医闹、医暴。临床常见的心血管系统医学无法解释的症状有很多，例如：（1）心悸。检查动态心电图确实有几十个室性期前收缩，几百个房性期前收缩+短阵房性心动过速。年轻医生接诊时则会在病历上写道：该患者心悸的病因是室性期前收缩、房性期前收缩、短阵房性心动过速。但是询问病史后发现心悸时24 h 动态心电图记录到的心电图完全正常；而室性期前收缩、房性期前收缩发生时患者在睡觉，完全没有不适症状。因此该患者的心律失常与其症状无关，即房性期前收缩、室性期前收缩解释不了患者的心悸症状。（2）胸闷痛。有患者检查确有冠心病，进行了介入治疗，在冠状动脉内置放了支架。但是患者诉说放支架前“胸痛”，放支架后“痛不欲生”；甚至有患者主诉夜晚心血管里置放的支架跑到其脚后跟了，可以摸到（想象性躯体症状）！这就提示术后的胸痛症状并非来源于冠心病。（3）更有患者平素身体非常正常，体检时被告知血压偏高，从此出现头晕、颈痛、眼眶发酸。（4）还有患者体检后被告知有轻度瓣膜返流，从此胸闷、气促，不能上楼。这些症状均不能用心血管疾病来解释。本文结合具体病例来说明心血管系统疾病诱发的医学无法解释的症状。

病例1，68 岁女性，因出现心绞痛症状行冠状动脉造影，证实右冠状动脉及左回旋支重度狭窄，给予成功介入治疗。同时告知患者左前降支存在50%狭窄，目前不需要处置。术后原有胸痛症状未再发，但始终有左腋下不适，不能够去地下室的任何超市、商场，否则胸闷、气促无法耐受；邻居来聊天超过半个小时就要“犯病”；睡眠早醒；心脏相关检查未发现异常。此病例确有冠心病，但是成功介入治疗后出现更多的症状，且伴睡眠障碍，这是医学无法解释的，是双心问题。

病例2，66 岁女性，因肥厚梗阻性心肌病随访多年，药物控制较好，肥厚梗阻的室间隔由病初的26 mm改善到16 mm。不幸大儿子18 岁时因车祸去世，患者坚决要求再次妊娠，因此停用所有药物，室间隔又增厚至30 mm，并发生心肌梗死，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，心房颤动，离心性肥厚，心力衰竭。至48 岁时以为停经了，却发现再次妊娠。患者病情很重，但是一定要陪着二儿子长大的意识一直支撑着她。今年不爱学习的儿子高考，患者出现心窝部难受的症状，始终不缓解，住院检查包括胃镜检查结果（浅表性胃炎）均不能解释患者症状，加用抗焦虑药物后完全缓解。该患者属严重心血管疾病合并多个并发症，但是本次入院的消化道症状与其心血管疾病无关，且没有发现与症状相关的器质性病变，属医学无法解释的症状，实则为双心问题，加用抗焦虑药物后完全缓解。

病例3，47 岁女性高血压患者，血压一直比较平稳。2018年夏天天气炎热、心情烦躁，每天16：00 左右头胀不适测血压增高，住院后给予增加降压药，并调整服药时间，改为午饭前服用降压药，血压控制效果仍然不佳。加用抗焦虑药物后血压平稳，降压药由5种减到2种，血压控制很好。说明该患者是由午后躯体化症状（头胀）导致血压增高，而非血压增高致头胀不适，也是医学无法解释的症状。

病例4，83 岁女性，高血压、心力衰竭、室性心律失常，左心室射血分数为20%～30%，一直存在频发室性期前收缩、短阵室性心动过速。常后半夜因胸闷、气促由家属直接送来病房（患者是本院职工家属）。但是奇怪的是尽管症状、指标均很严重，但是入院后均会很快缓解，入院次日早晨症状已完全缓解。一年要住院十余次。最后一次出院时试加用抗焦虑药物，结果此后3年未再住院。说明该患者的症状是医学无法解释的症状，并非全部来源于心血管疾病，而是存在双心问题。

病例5，78 岁女性，严重冠心病、心力衰竭，病情较严重，但其主要痛苦为不想吃饭、不能睡觉。给予抗焦虑治疗后仍无改善。但在一次心理治疗后紧皱的眉头舒展开来，睡眠明显改善，食欲明显好转。此后该例患者虽然仍因为心绞痛、心力衰竭反复住院，但是食欲、睡眠均无问题。心理治疗解决了患者的医学无法解释的症状。

临床提示：各种疾病特别是慢性病易引发焦虑状态、医学无法解释的症状。从以上5 个病例可以看出患者均有器质性心血管疾病，但是患者的主要痛苦、症状并非源自心血管疾病，而是医学无法解释的症状，多由于因突发疾病或长期患病而产生焦虑情绪。这些症状严重影响患者的生活质量，因此在治疗心血管疾病的同时必须给予治疗。以上病例在给予心理咨询或抗焦虑药物治疗后均取得了显著效果。因此，接诊患者时，在心血管疾病相关检查为阴性结果后，即应认识到患者可能是医学无法解释的症状，包括双心问题、更年期综合征、焦虑状态或躯体化症状等。随即建议应用各种量表进行测试，评估患者的焦虑程度。并给予短效抗焦虑药物试验性治疗，比如黛力新，如果服用黛力新2 d 症状明显改善，就可以确定该患者的症状属于医学无法解释的症状，进而由精神或心理科指导规范加用抗焦虑药物。

2 长期焦虑会诱发心血管疾病或影响心血管疾病患者预后

病例6，42 岁男性，因出现心力衰竭入院确诊为扩张性心肌病，自己网上搜索到此病5年存活率不足50%。因此患者和接诊医生说：“先给我半年时间，我把自己的项目做完了再来治疗。”患者非常不能接受自己患病的现实，情绪很糟，不配合治疗，吃、睡均很随意。最终在家中服用10 片氯硝西泮（抗焦虑药物）自杀。听到此消息，医生们均估计该患者血压更低、血氧更低、生命体征难以维持。但是出乎意料的是患者情况出奇得好，原本很低的血压由90 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）升至120 mm Hg，心率由110～120 次/min降至80～90 次/min，血氧饱和度由不足90%改善到95%。但是患者5 d 后苏醒，临床指标又恢复到自杀前的糟糕状态。该病例给临床的启示为：焦虑状态、交感兴奋对一个心脏病、心力衰竭患者的影响非常大，是决定预后的主要因素。

病例7，40 岁男性，20 世纪90年代初因工作需要由原来的厂长调任为车间主任，因不能忍受旁人猜忌而辞职开出租车，同期出现胸痛，自认为是冠心病。因为医生反复跟他说冠心病、心绞痛要在胸痛发作的当时查心电图才有意义，因此患者经常自己开着出租车来到急诊室，直接冲进来喊着要立即做心电图检查，说是胸痛正在发作。但每次心电图检查均正常。由于患者的焦虑状态，严重失眠，每天需要服用大量的安定片，妻离子散。神经科诊断为惊恐发作。2年后，该患者确实发生了急性冠脉综合征。显然该患者由于长期焦虑、慢性应激造成内皮系统被破坏，导致动脉粥样硬化病变，进而出现斑块破裂，引起急性冠脉综合征。临床上对急性心肌梗死患者追问病史常会发现其发病前1～2 周内多有连续熬夜、工作或生活中有应激状态、睡眠差或极度疲惫的经历。即精神、情绪、体力方面的应激状态使交感肾上腺素系统兴奋，分泌大量儿茶酚胺，同时激活血小板系统，并释放各种促血小板凝集的物质及具有强烈收缩血管作用的物质，导致血管收缩、血小板凝集、血液黏度增加、血栓形成、诱发或加重心肌缺血，从而出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死［3］。

有研究显示，焦虑、抑郁对心血管疾病患者预后的影响极大［4-5］，如意大利研究发现冠状动脉介入术后，合并焦虑或抑郁者更易中断药物治疗和发生不良心血管事件［6］。美国一项包含30 例埋藏式心律转复除颤器（ICD）术后患者的研究显示，与预后相关的是心理健康或心理病态，而不是心脏病本身［7］。美国一项包含500 多例稳定型冠心病患者的研究发现，是否合并心理疾病是病死率的独立预测因素，并显示焦虑与高血压呈双向的相关性［8］。澳大利亚研究提示，焦虑抑郁的患者心脏手术后更易新发心房颤动［9］。因此必须重视双心问题，否则对于心血管疾病的治疗可能前功尽弃。

3 老年人双心问题及老年退行性改变

老年人总是会有各种各样的不舒服，原因就是各个脏器、系统功能的退化［10］，比如：（1）脑细胞的数量自40 岁后每年减少1 万个，因此必然有记忆力减退。（2）标志肺功能的第1 秒用力呼气末容积（FEV1）70岁较25 岁时下降50%，因此一定会有活动气促。（3）心脏30 岁后每增长1 岁，心输出量减少1%。（4）标志肾功能的肌酐清除率（GFR）30 岁后每年降低 1 ml·min-1·（1.73 cm2）-1。（5）50 岁后人体肌肉质量每年下降1%～2%，因此老年人必然存在乏力。（6）60 岁时胃肠道约50%已发生胃黏膜萎缩性改变，消化道运动能力降低，肠内“友好”细菌的数量开始大幅减少，因此老年人有食欲不振，常有低蛋白血症。（7）舌乳头的味蕾从儿时248 个到75 岁以上减少至30～40个，因此老年人必然存在吃饭无味。（8）老年人的听力、排尿功能下降，排便功能更是每况愈下。 这些退行性改变会给老年人带来不舒服，但是绝大多数是临床无法解决的问题，但是也必须警惕老年人的多种疾病常与这些退行性改变相伴而行，心理健康问题也不例外。而老年人的心理问题、焦虑抑郁症状往往被忽视，常冠以“就是老啦，没有办法啦！”而不予理睬。其实发生抑郁症状的老年人比仅有慢性病症状的老年人生理、社会功能更差，老年人群双心问题更突出，焦虑、抑郁与心血管疾病双向相关问题更明显［10］。目前心血管疾病大多有方法治疗，但是如果除了老年脏器功能退化的症状外尚有医学无法解释的症状时要及时识别并给予处置，改善老年人的生活质量。对老年人来讲疾病不重要，症状更重要；即解决其躯体症状比解决病理改变更重要。

近年来，双心问题受到越来越多的关注，其除了影响患者的生活质量、心血管疾病的治疗效果外，更要重视的是不良情绪和心理问题可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，同时又可以作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程，导致临床预后恶化［11］。心血管事件和情感障碍有着共同的流行病学［12］，身体疾病中必定受心理因素的影响。压力的心理生物学关系很明确，即大脑与心脏之间有着基本通路，所以心脏与心理关系密切理所当然。已知焦虑可能是心房颤动及高血压的独立危险因素［13］，焦虑是心房颤动及高血压的一种触发因素，特别是对于老年人［14-15］，因此心血管疾病医生一定要有双心意识，及时识别及处理好双心问题。如果患者的精神心理问题得不到有效控制，任何先进技术对躯体疾病的治疗均是无意义的。作为临床医生主要的任务是使患者回归正常的生活，恢复其社会角色，达到身体、心理和社会的完满状态。