论经方中苍术的运用

王 萌，孔競谊，周永学

(1. 成都中医药大学， 成都 610072； 2. 陕西中医药大学， 陕西 咸阳 712046)

《伤寒杂病论》是我国首部经方家诊疗疾病的经验著作。张仲景在治病中广泛使用术，《伤寒杂病论》中用术的方剂有30首，其中《伤寒论》中10首，《金匮要略》中25首，《神农本草经》《名医别录》等本草学著作对术的记载并无苍(赤)、白之分。笔者通过研读《伤寒杂病论》，认为张仲景所用术既有白术又有苍术。本文旨在阐述张仲景在部分经方中运用苍术之法。

1 术类药流传始末

术首载于《尔雅》，称为“山蓟”“杨枹蓟”[1]。《神农本草经》记载：“术，味苦温。主风寒湿痹，死肌、痉、疸，止汗，除热，消食。作煎饵，久服轻身延年，不饥”，无苍白之分。《五十二病方》治“胻久伤”和治“痈溃”方、《武威汉代医简》治伤寒逐风方、《居延汉简》伤寒四物方亦皆只言术。《名医别录》载：“术，味甘，无毒。主治大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱，吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。”陶弘景《本草经集注》首次将术分2种“术乃有2种:白术叶大有毛而作桠，根甜而少膏，可作丸散用；赤术叶细无桠，根小苦而多膏，可作煎用”。在晋代至唐代早期的文献中，“术”和“白术”并存混用，以“白术”为主，“苍术”记载罕见[2]。至宋代苍白术之功用有明确区分，但宋人更推崇白术。《本草衍义》指出：“今人但贵其难得，惟用白者。”《太平圣惠方》引《伤寒论》方皆作白术，林亿等校对《伤寒论》将术改为白术[3]。而《药征》《类聚方》《类聚方广义》只言术，且经方中术更倾向于用苍术。

2 苍术性味功效

宋·苏颂《本草图经》首次详细记载苍、白术性味功效及临床应用的区别。至今元时期，《珍珠囊补遗药性赋》载：“苍术……补中除湿，力不及白，若宽中发汗，功过于白。”明代《本草集要》载：“术味苦、甘、辛，入足阳明经、足太阴经……苍者气味辛烈。若补中焦，除湿力小于白术。”至清代《玉揪药解》载：“苍术，味甘、微辛，入足太阴脾、足阳明胃经。燥土利水，泻饮消痰，行瘀开郁去满，化癖除癥，理气吞吐酸去腐，辟山川瘴疠，起筋骨之痿软，回溲溺之混浊。”“苍术走而不守”“苍术善行”“苍术入脾，其性动荡，故长于行，入胃则兼达辛金而降浊，入脾则并走乙木而达郁”。《本草新编》载：“苍术，气辛，味浓，性散能发汗。入足阳明、太阴经。亦能消湿，去胸中冷气，辟山岚瘴气，解瘟疫尸鬼之气，尤善止心疼。但散多于补，不可与白术并论。”当代认为，苍术味辛、苦、性温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目之功，用于湿阻中焦、脘腹胀满、泄泻、水肿、风湿痹痛、风寒感冒、夜盲、眼目昏涩等[4]。

3 经方苍术用药辨析

《金匮要略》麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”，所用术当为苍术。《医宗金鉴》曰：“惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解。”本证中寒湿在表，使卫阳郁闭不通，营阴滞涩难行，故出现“身烦疼”之证，较之寒“身疼”更剧，当发其汗。苍术苦温燥烈，善于走表而祛湿发汗，可助麻黄汤攻除表邪。如《用药法象》载：“苍术能除湿发汗。”《本草新编》曰：“苍术之妙，全在善于发汗，其功胜于白术。”时人认为此术当为白术，但在表邪郁闭至身烦疼时怎可用令气机收敛之药？张仲景虽言湿家为病当取微汗，但微汗为结果并非治法。如大青龙汤治疗“中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者”“伤寒，脉浮缓身不疼但重”用麻黄六两，仍“取微似汗”。纵观后世医家治疗寒湿在表，皆取苍术通达表湿之功。

桂枝附子汤证为风湿在表，水湿充斥表里，闭阻经络，但未传少阳阳明，故用桂枝汤配伍大量附子俱走内外以温通阳气，除表里之湿。“大便坚，小便自利”，说明用药后气机通达而风湿未尽，此时张仲景减少一半用量改用去桂加术汤，旨在进一步祛除湿邪，此时当用苍术助附子解表除湿，而不可用白术以碍邪气出达之机。张仲景在此方方后注：“术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”,亦能佐证此时当用苍术通表。甘草附子汤出现类似麻黄汤“身疼腰痛、骨节疼痛”之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的症状，可见此时营卫虚滞较轻，而体表阳气郁滞更重[5]。张仲景附子仅用1枚专以治表，此时亦当用苍术宣痹通络，助附子开在表之风寒湿邪。后世医家对苍术散表之湿治疗风寒湿痹症多有发挥。如李杲《兰室秘藏》所载苍术复煎散运用大量苍术“治寒湿相合，脑右痛，恶寒。项筋脊骨强，肩背胛眼痛，膝膑痛，无力，行步沉重”。研究表明，苍术具有抗炎镇痛的药理作用[6]，可见苍术治疗风寒湿痹是有确切疗效的。

越婢加术汤原文：“里水(《脉经》注一云皮水)者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之”。此证病机为水气内停，郁而化热，卫不虚而水邪实其营分，治当发汗利水、清泄里热。尤在泾认为，越婢加术汤治其水非治其渴也，以其面目悉肿，故取麻黄之发表，石膏之清热，术之祛湿，陆渊雷称其为逐水发汗之剂。可见其邪在表而不在里且正气不虚。越婢加术汤是在越婢汤的基础上出现“风湿痹痛、小便不利”时应用，可见术在此方中起到除湿通痹、通利小便之功。苍术性能发散、通达内外，更利于湿去痹除。后世医家亦多用越婢加苍术汤治疗溢饮、热痹、浸淫疮等。

肾着汤原文：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹中如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着即寒湿痹着于腰部所致。“身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”，说明此为寒湿浸淫腰府，寒气凝滞，湿性重浊，使阳气不能温运，经脉不能通利。“小便自利，饮食如故”说明肾之气化、脾之运化未受影响，亦未因受外湿而致内湿。历代医家对肾着病病机分析认为，此非内伤虚损乃外感寒湿。在治法上，不必温肾阳，亦不需健脾阳，只需祛除在经之寒湿，则肾着可愈。本方中干姜、苍术可散寒除湿通痹，使邪从肌表而散；茯苓通利水道，引湿邪从下焦而去。肾着汤功效在于散寒除湿、通痹止痛，白术可燥里湿而不可祛表湿，苍术归脾胃，走而不守善祛肌腠之寒湿，故此方中当用苍术。而从现代医家临证来看，应用肾着汤亦多取苍术。如冯世伦治疗肾着病，如寒偏重者多予干姜，湿饮盛者多投茯苓、苍术[7]。

4 讨论

综上所述，根据文献考证，苍(赤)、白术在《伤寒杂病论》成书之时并未明确区分。经方中术类药一律为白术乃为宋人篡改。根据对张仲景原文及苍术药性特点分析，笔者认为在部分经方中使用苍术更为合理，也更符合临床实际，这也得到了后世诸多医家的验证。清代医家薛生白在《湿热病篇》亦指出“湿在表分”和“湿在肌肉”使用苍术祛表湿的治法。故笔者认为张仲景在麻黄加术汤、桂枝附子去桂加术汤、甘草附子汤、越婢加术汤、肾着汤等方剂中皆用苍术。