“表证”释疑

祝建材

(山东中医药高等专科学校，山东 烟台 265200)

表证和里证是八纲辨证中用来辨别病位深浅、病势发展趋向的一对纲领，在中医教学、临床都常谈及。表证是由六淫等外邪从皮毛、口鼻侵犯人体所引起，以卫气功能失常为主要病理改变，临床以恶寒发热、苔薄白、脉浮等为主要表现，常见于外感病的初起阶段。然而目前对与表证相关的一些问题仍缺乏明确而系统的认识，故有必要对其进行探讨。

1 表证病位并非单纯的解剖部位肌表

表与里是相对而言。一般而论，身体的皮毛、肌腠在外属表，血脉、骨髓、脏腑在内属里；脏腑相对而言，六腑属表，五脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；把六淫等外邪从皮毛、口鼻侵犯机体，邪在肌表皮毛，病位较浅者称为表证；邪气由表入里或直中入里，病在气血、骨髓、脏腑，病位较深者，称为里证。《素问·皮部论篇》云:“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”《景岳全书·传忠录·表证》云:“人身脏腑在内，经络在外，故脏腑为里，经络为表。在表者，手足各有六经，是为十二经脉。以十二经脉分阴阳，则六阳属腑为表，六阴属脏为里。”“然而足之六经，又以三阳为表，三阴为里。而三阳之经，则又以太阳为阳中之表”。《温热论》说:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫……未传心包，邪尚在肺，肺合皮毛而主气，故云在表。”可见，“表”是与“里”相对的一个概念，二者互为存在的前提和依据，没有表就没有里，没有里也无所谓表。但表主要还是指部位表浅或直接与外界相通的部位而言，如皮毛为一身之表，是人体抵御外邪的一道屏障，口包括由口腔至胃、小肠、大肠及胆道的消化道，鼻包括由鼻至肺的呼吸道，外邪若从皮毛、口鼻而入，这些部位首当其冲[1]。

中医的证候是指疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的、有内在联系的、相对固定的症状和体征构成。表证属于证候的范畴，自然会全面反映疾病的病理机制，包含有时间概念─为疾病初始阶段，空间概念─病位是浅在肌表，病因是感受外邪；病变机理─卫气功能失常。病势趋向─病势较轻，易于治愈[1]；虽说表证病位浅在“肌表”，但并非单纯的解剖部位，而是外邪侵入机体初期，正气抗邪于外，病势趋向于表的病理状态。正因为如此，我们决不能把病变在肌表的都简单认为是表证，如皮肤病、外科疮疡等病变均不属于表证。与现代医学来对照，表证多见于“上呼吸道感染”，而中医学认为上呼吸道之鼻腔、咽腔、气管均由肺所主。因肺外合皮毛而统一身之表，开窍于鼻，与外界相通，故外感六淫之邪从皮毛、口鼻而入，内应于肺，导致肺失宣降而为病。所以，表证的脏腑定位多认为在肺，亦是有一定道理的。

总之，表证实质是指人体在一定的时空区限，对外邪侵袭机体所产生的全身性病理反应的综合概括，是解剖病位与功能病变综合的反映[2]，不能把表里简单看作固定的解剖部位机械理解，需要学者多结合临床实践体会领悟。

2 里邪出表指病情有向愈趋势并非伴随里证转化表证

表里出入包括表邪入里和里邪出表。在教学过程中，很多学生认为既然有“表邪入里，表证转化为里证”，也肯定会有“里邪出表，里证转化为表证”，造成对表里两纲关系认识上产生混乱。

表证入里是指先有表证，随着邪气的深入后见里证，且表证随之消失，此乃表证转化为里证。如表证先有恶寒发热、头身疼痛、苔薄、脉浮等表现，随着病情发展而见，但发热不恶寒、舌红苔黄、脉数等表现，提示邪气由表入里，病证便由表证转化为里证。表证入里多见于外感病初、中期，此属病位由浅入深、病情逐渐加重的表现。因为表邪入里与证候转化同步进行，所以表邪入里的同时也伴随着表证转化为里证。同理，表证转化为里证，也意味着表邪入里，这与临床实践是相吻合的。

里邪出表是指在里的病邪向体表透达，提示邪有出路，病情好转，但里邪出表的同时，证候没有发生变化。如麻疹患者因热毒内闭、疹出不畅而见发热、喘咳、烦躁等里证表现。经过积极治疗，麻毒外透肌表，疹出而诸症缓解，提示邪气由里向表透达，病情逐渐好转。但绝非里证转化为表证，换而言之，里邪出表并不伴随证候的转化。

总之，“表邪入里”的“里”不仅反映着病邪由浅入深，也伴随着表证已转化为里证。而“里邪出表”的“表”，只反映机体驱邪外出的趋势，切不可误认为是里证转化为表证，因此“里邪出表”并不伴随证候的变化[3]。

3 恶寒发热是表证辨证依据但非惟一依据

“恶寒”是指患者自觉怕冷，加衣覆被或近火取暖仍不能缓解者。恶寒发热是指恶寒与发热同时出现，多见于外感病的初起阶段，历代医家将其作为表证的辨证依据，甚至将其作为唯一依据，因此便有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。但从临床上看，表证的寒热表现是复杂多样的，有发热者，有恶寒者，有寒热并见者，亦有恶寒发热皆不明显者，而教科书大多描述表证的主要症状是恶寒发热，这与临床实践有一定的出入。

3.1 表证未必都有恶寒发热一症

恶寒与发热这两个症状中，一般认为恶寒对于表证的诊断更为重要。如《伤寒论》第3条:“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”一般认为恶寒对于表证的诊断更为重要，“有一分恶寒，便有一分表证”的说法亦是有道理的。但表证亦有无恶寒可辨者，《伤寒论》中指出:“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”“伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人”。唐亚平[4]观察了123例表证患者，其中49例出现恶寒发热并见，占患者总数的39.84%，42例只出现恶寒，占患者总数的34.14%，17例只出现发热，占患者总数的13.82%，15例无明显恶寒、发热表现，占患者总数的12.20%，表明恶寒是表证的常见主要症状，但不是必有症状，表证未必都有恶寒发热一症。因此在表证的诊断中，不能过分夸大恶寒的诊断价值，更不能片面认为没有恶寒的表现就不能诊断为表证[5]。

3．2 有恶寒发热也未必都是表证

虽说恶寒发热常见于外感病表证，但里证亦不鲜见。如属于中医流注的脓毒血症，该病发病急骤，常见恶寒发热，并伴有多发性脓肿，如皮下脓肿、肺脓肿、脑脓肿等。属于中医悬饮的结核性胸膜炎，亦有不少病例出现恶寒发热一症，常伴有胸闷、胸痛、难以转侧、咳唾时加剧等症状；又如胆石症、急性胆囊炎早期，中医辨证多属于中医肝郁气滞或肝胆湿热证。很多患者会出现高烧、寒战及右上腹或中上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。急性肾盂肾炎，中医辨证多属于下焦湿热证，亦常见恶寒发热、腰部酸痛、小便短赤涩痛等症状。若因这些病证见有恶寒发热一症，就认为是表证，用发汗解表的方药来治疗，轻则贻误病情，重则加重病情甚至危及患者生命，对此必须要引起足够的重视。其实，对于恶寒发热亦见于里证的情况，古人早有论述。如《伤寒论》169条:“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”此处背微恶寒是由于阳明里热炽盛，阳气不能外达背部所致。故用白虎加人参汤清热泻火、益气生津，里热一清则阳气外达，恶寒发热随之消失。《伤寒论》183条:“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰:虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”184条:“问曰:恶寒何故自罢?”这两条原文是讨论阳明病初期亦可出现恶寒，其特点是程度轻且持续时间短，可不经表散而很快自罢，主要是因为外邪初犯阳明，郁遏阳气，邪热未盛，故见轻微恶寒。但这种恶寒与太阳恶寒有明显的区别，即其程度轻微，为时短暂，且很快自罢而显露出阳明邪热内盛的本质，而太阳的病恶寒则程度重，不经表散则恶寒不除，几乎不会有自罢者。现代名医李克绍提到“有不少内脏疾患，在其主症未出现之前的早期，也常是以发热恶寒并见”[6]，明确告诫我们，临证时千万不可见到恶寒便辨证为表证。

总之，恶寒发热一症虽为表证的辨证依据，但并不是惟一的诊断指标，同时表证也未必皆有恶寒，恶寒亦可见于诸多病证之中。所以临床辨证中，一定要四诊合参，且不可见到恶寒便辨证为表证。只有用辨证的观点去分析与认识恶寒与表证的关系，才有利于对表证的正确诊断。

以上就表证的病位、表里出入及表证和恶寒发热的关系等问题进行剖析，以期使理论教学和临床实践有机结合，为教学和临床提供帮助，不妥之处敬请同道指正。