主观认知下降的干预研究进展

周 平，闫超群，王丽琼，张 帅，孙 宁，侯雅泉，石广霞，刘存志

1北京中医药大学针灸推拿学院，北京 1000292首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)作为老年痴呆的主要类型，严重影响着人类健康，造成了极大的社会负担。由于目前该病中晚期治疗效果不佳且伴发的病理变化难以逆转，早期发现与干预尤为重要。美国国立老化研究院和阿尔茨海默病协会提出主观认知下降(subjective cognitive decline，SCD)为AD的临床前阶段，随着AD研究的深入，SCD在临床研究中的地位和作用日益受到大家重视，如何预防和干预SCD已成为目前AD研究的热点，充分了解和认识SCD对AD的早期预防起着至关重要的作用[1]。

SCD是指在缺乏客观体征和已知潜在病理条件的情况下发生的自我或在调查者问卷中显示出的认知抱怨[2]。2014年，Jessen等[3]提出了其观念性的诊断框架：SCD患者以记忆下降为主要表现，但是客观检查没有达到轻度认知障碍或痴呆的阶段，这种认知下降是一种持续的下降，与其他疾病、意外以及急性事件无关。SCD具有较高的发病率和转化为轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)、AD的风险，Yang等[4]对7个社区733名老年人的流行病学调查显示，其中495人为SCD患者。一项长达10年的随访研究中显示，有26.6%的SCD患者发展为MCI患者，14.1%的SCD患者发展为痴呆，而健康老年对照组每年的转化率只有1%[5]。SCD是痴呆重要的预测因子之一，对SCD患者进行有效干预，对于延缓疾病病程、预防痴呆发生、提高生活质量、缓解家庭/社会压力具有重要意义。

认知训练

传统认知训练传统认知训练即通过人工干预的方法训练提高被干预者的认知功能。经过认知训练的SCD患者在姓名记忆、遗忘家居用品行为等日常生活能力和言语记忆能力、执行功能等认知能力方面得到显著改善，并在主观上对记忆力的变化表现出更高的满意度、更少的记忆失误以及对记忆抱怨[6- 8]。此外，临床上SCD患者多伴随与认知改变相关的不良情绪，这种不良情绪可能与认知的改变存在着交互作用。有研究表明，SCD伴担忧情绪的老人和SCD不伴担忧情绪的老人，认知下降的程度有明显差异，且前者认知衰退的更为严重[7]。认知训练干预后，SCD患者在认知功能得到改善的同时，还显示出孤独感、焦虑等与认知相关的不良情绪反应显著减少[9- 12]。

基于计算机的认知训练随着科技的发展，通过操作计算机屏幕、反馈计算机指令进行人机互动的基于计算机的认知训练形式逐渐得到了推广和应用[13]。Mahncke等[14]将182例SCD老人随机分为认知训练干预组、积极对照组和空白对照组，结果显示干预组的认知功能显著改善，而其他两组均无明显变化。

目前研究表明，传统认知训练和基于计算机的认知训练均能改善提高SCD患者的认知功能，虽然在目前认知训练干预方式的研究中存在异质性的名称(如认知训练、认知刺激、脑力活动、记忆训练以及教育学习干预等)、训练模式、训练时长以及训练频率的差异，训练方法的操作指南和效果评价标准的缺乏以及研究之间较差的可比性等诸多局限，但此类干预措施充分显示在认知不同方面的积极促进作用。

体育活动

越来越多的研究证明，体育活动可以有效改善老年人的认知功能[15- 18]。一项纳入29个随机对照临床试验的Meta分析显示，非痴呆的成年受试者在长期运动条件下获得了显著的认知能力受益(其中有3个试验的受试人群为MCI患者)[19]。另一项内容相近的Meta分析也得出类似结论，并提出体育活动可以通过减缓神经退行性过程的进展速度，减少与年龄相关的突触和神经纤维的缺失，减轻心脑血管系统的负担，从而减缓认知能力下降，降低痴呆的患病风险[20]。

但也有研究对体育活动的干预效果提出质疑，研究者并未发现体育活动对SCD患者认知功能或与认知功能相关的改变，推测该结果的出现可能与较短的干预时间和干预频次、较少的样本量、较简单方案设计[21]、干预手段概念定义的偏差、选取训练方法强弱程度的影响有关[22]。

其他疗法

Bowtell等[23]发现蓝莓汁浓缩剂能改善SCD患者的工作记忆功能以及默认和注意网络等脑区的神经活动和脑血流灌注。Soininen等[24]研究结果显示，采用复合营养饮品Souvenaid的干预，受试人群认知能力下降情况远低于预期。Smart等[25]研究证实，SCD患者经过正念训练干预后，表现出任务态反应时长减少和脑体积增加，其中大部分患者还出现脑P3电位选择性增高、记忆自我效能显著提高和认知抱怨降低。银杏叶提取物EGb 761是目前临床上广泛应用于改善脑组织供血和促进脑细胞代谢的药物，Beck等[26]研究发现，EGb 761具有改善SCD患者认知灵活性以及反应抑制的趋势。Pike等[27]在观察即刻认知情况改变的研究中发现，在详细编码训练(一种训练记忆力的方法)的条件下，健康人和SCD组患者的延迟回忆功能均有获益。Maki等[28]研究结果显示，雌激素干预可使女性更年期SCD患者生活质量显著改善。

但在探索抗氧化剂维生素E和硒元素对认知功能疗效的纵向研究中，Kryscio等[29]发现干预组与对照组的痴呆发展风险没有组间差异。在另一项关于EGb 761的研究中，Vellas等[30]研究显示EGb 761不能降低患AD的风险，与Beck等[26]研究结果不同，但由于两者的评价指标不同，因而并不具有可比性。

干预方式的可行性

不同的干预手段有其各自的优势，同时也存在一定的局限性。认知训练作为一种维持健康认知功能、改善认知高危状态的良好促进方法，具有很好的应用前景。其中，传统认知训练具有易执行、易操作、易掌握、适用于大众人群等优点，但同时对研究执行人员的专业性、适合的训练场所有较高要求。

随着科技的进步，基于计算机的认知训练手段实现了系统化干预、即时反馈和推广应用的可能性，摆脱了训练场所和训练时间上的限制，降低了医疗卫生系统的负担，适用于主动性较高、家庭经济条件较好和受教育年限较长的老年人。但由于现有技术无法在训练过程中实现研究者与受试者之间面对面的沟通和交流，而且受到家庭经济条件的制约，部分老年人在计算机的使用和理解多样化的活动指令等方面均存在困难。此外，完成训练的真实过程不能被监测，在依从性上面临了更大的挑战。

体育活动的学习过程本身就是一种简便、有效的认知过程，对受试者的注意力集中和分配、记忆力、执行能力、身体协调性及平衡能力均有一定的维持和促进作用，适用于身体素质良好、体能条件较佳的老年人。但运动干预对老年人的身体存在安全隐患，其小组授课训练模式不仅需要专业训练人员的技术支持与帮助和受试老人的高频率参与，还需要对不同的训练方法采取与之相对应的质控监测手段，因此可能限制了其在一般人群中的推广。

其他针对SCD患者治疗的研究大多都不具有先验研究的基础，且存在样本量较少、横向研究模式、可重复性存疑和干预方式自身特点的局限等问题，使得研究结果缺乏说服力，尚需进一步的验证。对SCD干预方式的探索现在尚处于较初期的阶段，随着越来越多创新性干预方式的提出，各项研究数据的可比较性和数据合并的可能性也逐渐增强，研究结果也会更加客观和真实。目前亟须制定规范化、系统化的干预标准体系。

小 结

我国已经迈入老龄化社会，与老龄化相关的各种神经退行性疾病会严重影响老年人的生活质量，AD作为一种渐进性的神经系统退行性疾病，是痴呆的最常见病因，预防或延缓SCD向痴呆的转变，早期有效的干预尤为重要。对SCD的干预研究现阶段主要集中于非药物的干预手段，尚无SCD药物治疗的研究。在非药物的干预方法中，认知训练和体育活动是较为主流的干预方式。目前对SCD的干预已经取得了一定的成果，但如针灸、中药等对MCI有较好改善效果的干预手段还没有应用到SCD的研究中，未来的研究方向是探索出能够广泛应用、具有临床疗效意义且具有明确机制的治疗方法和更为优化的治疗方案。