中医外治法治疗癌性疼痛2例

钟富强 贾立群 白长川* 李 戈

（1 大连市中医医院，辽宁 大连 116013；2 中日友好医院中西医结合肿瘤科，北京 100029）

据WHO统计，每天遭受癌痛折磨的人数达500万以上。癌性疼痛已严重干扰肿瘤患者的日常生活和治疗，并进一步加重患者的心理负担。虽然非甾体类、阿片类等药物能有效缓解癌痛，但不良反应大、成瘾性和价格昂贵的因素亦难以短期解决[1]。介于此，中日医院中西医肿瘤科的贾立群主任长期倡导运用中医外治法治疗癌性疼痛、恶性胸腹水、手足综合征、化疗周围神经毒性和口腔溃疡、多汗等病症，且已取得良好的临床疗效[2-3]。本人跟师贾立群主任期间，受益良多。现将贾立群主任医师有关外治法治疗癌性疼痛中的2例总结如下：

1 病案举例

1.1 患者女性，69岁，于2015年7月15日主因“胸背部结节处疼痛3个月余，乏力10 d”入院。患者约于3个月前因发现左侧胸背结节，大小约2 cm×2 cm，伴有疼痛，以刺痛为主，于我院查胸部CT提示：左肺上叶占位，胸膜结节，左侧胸腔积液；全身骨显像示：左侧第7侧肋骨转移。胸膜活检病理：（胸壁结节）纤维结缔组织中见黏液腺癌浸润，考虑为肺腺癌，肿瘤基因检测：未见EGFR、ROSI、ALK基因突变，诊断为：左肺黏液腺癌，cTXNXM1 Ⅳ期，无基因突变型，骨转移，胸膜转移，胸壁转移，肺门淋巴结转移，癌性疼痛。并行培美曲塞+卡铂化疗1个疗程，胸痛好转。因剧烈恶心呕吐，改用凯美纳治疗，但左胸背部结节处仍疼痛，NRS：7分。结合临床，考虑为肿瘤所致躯体性疼痛，故予奥施康定45 mg q12h口服止痛，NRS：3分。本次入院症见：左侧背部结节处疼痛，以刺痛为主，活动后加重，自汗，精神萎靡，倦怠乏力，偶有恶心呕吐，纳少，眠差，小便可，大便数日一行。自发病以来，体质量下降5 kg。舌脉之象：舌质淡略暗，苔白腻边夹瘀，脉细弱。四诊合参，中医诊断为“肺癌（肺积）气血亏虚证”。入院后因左侧背部疼痛一日爆发3次以上，遂将奥施康定用量逐渐增至85 mg q12h，但疼痛剧烈仍未缓解，NRS：7分，并出现恶心呕吐、便秘等不良反应。遂予止吐、通便治疗。考虑患者身体虚弱，暂不予姑息性放射治疗。结合该患者中医证型，贾立群主任医师认为其癌痛病机为“因瘀致痛”，故予止痛膏Ⅰ号方研粉，用黄酒调匀后外贴于疼痛最剧烈部位，24 h重复换药1次，7 d为1个疗程。止痛膏Ⅰ号方药物组成：龙葵、山慈菇、乳香、没药、乌药等[4]。次日疼痛明显减轻，NRS降至2分。复予观察3 d病情平稳，疼痛明显缓解，准予出院。1个月后随访，奥施康定用量降至20 mg q12h，继予止痛膏Ⅰ号方外敷，疼痛控制尚可，恶心、便秘症状明显减轻。

1.2 患者女性，68岁，主因“肾癌术后7年，肺转移术后4个月，胸闷、胸痛、气短1个月”于2015年7月18日入院。患者于2008年3月行右肾切除术，术后病理示：肾透明细胞癌。术后行干扰素治疗。2015年2月行胸腔镜右肺下叶肿物楔形切除术。2015年4月13日患者口服索坦治疗，2015年6月PET-CT示“胸膜转移，右侧胸腔积液”。胸腔穿刺引流2次，症状缓解不明显，考虑胸内分隔形成，在全麻下行右胸腔粘连松解、胸膜固定术。本次入院症见：胸闷、气短，咯白痰，量多伴有右侧胸部包块处痛感，以局部刺痛为主，难以忍受，痛有定处，得温痛减，不能进食，腹胀，寐可，大便每日一行，小便频数，近1个月体质量下降约2 kg。既往患者对阿片类、非甾体类止痛药物过敏。入院查体：背部右侧脊柱旁开可见一直径约6 cm×8 cm大小包块，NRS：7分。舌脉之象：舌质暗，苔白，两边夹瘀，舌底脉络曲张，脉沉细而涩。入院诊断：中医诊断：肾癌（ā瘕）寒痰凝滞证 西医诊断：右肾透明细胞癌术后复发（Ⅳ期）右肾切除术后，右肺转移，右肺下叶切除术后，右胸膜转移，恶性胸腔积液，胸膜固定术后，右竖脊肌转移，癌性疼痛。入院后将索坦口服剂量调至足量4片/天，患者喘憋症状遂有好转，但仍有胸痛，NRS：7分。结合病情，贾立群主任医师考虑该“癌性疼痛”为“肿瘤所致躯体性疼痛”。由于肾透明细胞癌对放射治疗敏感性较差，故主管医师未予姑息性放疗。结合该患者中医证型，贾立群主任医师认为其癌痛病机为“寒凝淤阻”，遂予止痛膏Ⅱ号方研粉，用黄酒调匀后外用敷于疼痛最剧烈部位，24 h重复换药1次，7 d为1个疗程。止痛膏Ⅱ号组成：姜黄、肉桂、龙葵、延胡索、川楝子等。次日该患者疼痛缓解，NRS降至1分。复予观察3日病情平稳，疼痛明显缓解，准予出院。1个月后随访，患者继予止痛膏Ⅱ号方外敷，而未再出现明显胸痛不适。

2 讨 论

对于外治法，吴师机云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”徐灵胎亦云：“若其病既有定处，在皮肤筋骨之间，可按而得着，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”止痛膏Ⅰ号方中，龙葵具有清热解毒，活血消肿的功效，临床用于疮痈肿毒等治疗。山慈菇具有清热解毒、消肿散结的功效，临床用于治疗痈疽恶疮、瘰疬。乳香辛散走窜，味苦通泄，入血分与气分，可治一切气滞血瘀之痛证。没药有活血止痛、消肿生肌之功效，善治胸腹瘀痛。《本草纲目》曰：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿…… 二药每每相兼而用。”乌药有温肾散寒，行气止痛之功效，其挥发油外用可使局部血管舒张，加速血液循环，解除肌肉的痉挛疼痛。止痛膏Ⅱ号方中，姜黄行气破瘀，通经止痛，善治胸腹胀痛。肉桂有补火助阳，引火归元，散寒止痛，活血通经之功。延胡索善行走散，具有活血散瘀，行气止痛的功效；动物实验表明延胡索粉有镇痛作用，其效价为阿片的1/10，作用持续2 h。川楝子苦寒沉降，主要入肝经，疏泄肝热，行气止痛。临床主要用于胸胁、脘腹胀痛，疝痛，虫积腹痛。基于此，止痛膏的Ⅰ、Ⅱ号方的外用可使药物经皮肤或黏膜直接吸收，直达病位，迅速止痛，从而避免了止痛药物被消化道的多环节作用所灭活，以及该类药物对消化道的不良刺激[5-6]。结合上述病例分析可知，贾立群主任医师依据2位患者的中医辨证分型，分别将他们的“癌痛”辨为“气虚血瘀之疼痛”和“寒凝淤阻之疼痛”，而分别采用“活血散结止痛”及“温阳活血止痛”的两种外治之法，进而受到良好的临床疗效。因此说，中药外治法对于癌痛的治疗具有止痛效果好、作用时间长、不良反应小的特点，避免了癌痛患者对阿片类药物的依赖性、成瘾性，可显著改善患者的生存质量，减轻患者的心理负担，造福于癌症患者。而其中，影响外治法疗效的关键因素在于“疼痛辨证”的准确性。