T型锁定钢板单皮质固定治疗锁骨近端骨折

胡 松 高大新

（广安市人民医院，四川 广安 638001）

锁骨骨折是临床常见的骨性损伤，而累及近端三分之一的锁骨骨折仅占2%～3%[1]。既往认为该处骨折的手术处理较为困难，多采用保守治疗。随着学者对锁骨近端骨折生物力学理论的研究、内固定器械的完备以及“快速康复理念”的提出，现手术治疗成为主流趋势[2]。但锁骨近端骨折的治疗没有统一标准。本研究通过回顾分析“T”型锁定钢板单皮质固定治疗锁骨近端骨折的临床疗效，为锁骨近端骨折的治疗提供临床参考和理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本研究选取2015年1月至2019年1月在广安市人民医院住院治疗的锁骨近端骨折患者。本组男性8例，女性6例；年龄27～68岁，平均46.4岁；左侧8例，右侧6例；致伤原因：坠落伤和摔伤6例，交通伤8例；Edinburgh分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例。所有患者均行X线片和CT检查确诊。

纳入标准：①患者不能耐受长期外固定制动及其对生活质量的影响。②患者不接受骨折畸形愈合及肩部外观改变。③骨折移位明显（＞2 cm），开放性骨折。④复合血管损伤及渐进的神经损伤；排除标准：①既往肩关节功能障碍；②符合伤（肩胛骨骨折者、肩锁关节损伤）；③病理性骨折。

1.2 手术方法：患者采用臂丛麻醉或全身麻醉气管插管，取仰卧位，患侧肩背部垫高，头偏向健侧固定。取患侧锁骨胸锁关节处切口，逐层切开，暴露胸骨柄及锁骨胸骨端，复位满意后；选用“T”型锁定钢板及3.5 mm锁定螺钉固定，胸骨柄端只需单皮质固定，内固定装置固定牢靠后修复胸锁关节囊及周围损伤韧带；生理盐水反复冲洗创面，充分止血；检查无气泡溢出后，逐层缝合切开，无菌敷料加压包扎伤口。

1.3 术后处理：患者术后24 h内预防性使用抗生素及前臂悬吊制动，术后第3天开始行患肢肌肉等长收缩锻炼，并鼓励患者行钟摆和“云手”练习。定期复查X线片观察骨折愈合情况。

2 结 果

全部病例临床随访12个月～2年，平均14个月。术后随访：1例患者出现螺钉松动及退钉，持续患肢悬吊制动处理后骨折愈合。余患者未出现手术切口感染、内固定松动及断裂、骨折不愈合等情况发生，术后1、3、6、12、18、24月随访X线片，骨折愈合后取出内固定物。内固定取出后6个月随访时发现，患者骨折局部无明显疼痛，能够从事正常体力劳动。Rockwood评分结果：优7例，良6例，一般1例，优良率92.8%。治疗效果较为满意。

3 讨 论

锁骨近端骨折在临床上相对少见，治疗经验匮乏。由于锁骨近端背侧解剖结构复杂及重要神经血管脏器损伤的风险大，既往大多采用“8”字绷带或悬吊带进行固定。新近研究对锁骨近端骨折保守治疗的骨折愈合率、畸形愈合的发病率提出了质疑，而手术治疗可以快速缓解患者症状、早期功能锻炼。现为了患者快速康复，多主张手术治疗。但是，目前锁骨近端骨折的手术方式林林总总，没有统一标准；主要包括以下几种。

克氏针张力带钢丝固定术：手术操作简便、创伤小；对骨折断端血供影响小，有利于骨折愈合；固定确切，对肩关节功能影响小。但克氏针张力带钢丝固定属弹性固定，固定强度小。术后容易发生：骨折移位、内固定松动断裂；克氏针游走可能穿破皮肤，甚至损伤周围重要血管[3]；钢丝松动可能卡压锁骨下血管神经，甚至引起胸腔脏器损 伤[4]。目前克氏针张力带钢丝固定术很少采用。锁骨钩钢板内固定治疗锁骨近端骨折：手术创伤小，内固定物松动游走可能性小，动态固定符合胸锁关节解剖特点。当然，锁骨钩钢板固定亦存在不足，其抗扭曲、旋转能力较差，易导致胸骨切割，甚至骨折[5]。腓骨解剖型钢板内固定治疗锁骨近端骨折：固定容易（与锁骨外形匹配），固定牢固（植钉数量多）。但是，术中反复塑性的钢板容疲劳断裂；植入过长螺钉有损伤纵膈重要组织器官的风险；螺钉有植入胸锁关节的可能，引起胸锁关节功能障碍。锁骨近端切除术治疗锁骨近端骨折：遗留骨缺损，影响美观；胸锁关节稳定性差，对肩关节功能影响大。现已经摒弃该方法。

“T”型锁定钢板（3.5 mm系统）目前主要用于桡骨远端及后踝骨折治疗，具有厚度薄、容量小、固定确切等特点。本研究选用“T”型锁定钢板单皮质固定治疗锁骨近端骨折，随访结果显示所有患者均骨折愈合，能够从事正常体力劳动。Rockwood评分优良率92.8%，治疗效果较为满意。“T”型锁定钢板固定治疗锁骨近端骨折具有以下特点：①“T”型钢板的形状设计与胸锁关节的解剖关系吻合，避免术后皮肤激惹反应。②“T”型锁定钢板，采用3.5 mm锁定系统固定确切，不易退钉。③锁定钢板“桥接”固定，避免影响骨折断端血供，有利于骨折愈合。④患者症状快速缓解，早期行功能锻炼，快速恢复肩关节功能。⑤“T”形锁定钢板的跨关节固定有利于损伤关节囊及韧带的修复。⑥皮质固定螺钉勿须穿透胸骨对侧皮质，安全性高。有学者采用小斜“T”型锁定钛板治疗锁骨内侧骨折，患者术后Rockwood评分法均为优秀，治疗效果满意。该研究为“T”型锁定钢板固定治疗锁骨近端骨折的可行性提供了依据。本研究1例患者出现螺钉松动及退钉，可能与以下因素有关：①“T”型锁定钢板虽可单皮质固定，但其固定强度和把持力弱于双皮质固定。②胸锁关节是微动关节，功能锻炼时应力集中，容易导致螺钉松动、钢板断裂及再发骨折；③患者系绝经后女性，骨质疏松、螺钉把持力弱。综上，“T”型锁定钢板单皮质固定治疗锁骨近端骨折临床操作简便，实用性强；内固定物常见，容易临床推广；单皮质固定，安全性高；值得临床推广应用。