郭文勤运用五苓散治疗慢性心力衰竭验案

杨玉韩，郭茂松

(黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨150036)

郭文勤教授是全国名老中医、博士生导师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，并享受国务院特殊津贴。慢性心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病导致的心功能不全的一种临床综合征，表现为心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血，是大多数心血管疾病患者最终的死亡原因[1]。

1 病因病机

中医对心力衰竭病因病机的论述最早见于《黄帝内经》，认为本病的发生多与气候异常、饮食失调、情志失节、久病体虚等因素有关。其病机主要为心阳(气)虚衰，病位初始在心，但久病迁及脾、肺、肾[2]。病理变化为本虚标实，标本同病，虚实夹杂。本虚有心气虚、心阳虚；标实有瘀血、水饮。郭文勤教授结合多年临床经验，提出心病“表现于心，根源于肾”的治疗思想，认为心衰的病机为心肾阳气虚衰，涉及脾肺气虚。心主血脉，心脏的正常搏动依赖于心气和心阳的鼓动和温煦，心之气(阳)为心脏功能的基本动力；肾藏精，为先天之本，主生长发育与生殖，对心脏的正常生理活动有重要作用；故心力衰竭本质为心肾气(阳)不足[3]。

2 辨证论治

心衰总属本虚标实，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实者，胸闷，喘促，咳吐白色或粉红色泡沫样痰；兼见面色晦暗，口唇青紫，舌紫，脉结代或涩者，多属血瘀；兼见尿少腹胀，伴胸水或腹水，舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代者，多为水饮。本虚者，喘促，呼多吸少，气急不续，动则更甚，体倦乏力，舌淡红，苔薄白，脉细无力或结代者，多属气虚；喘促，不得卧，面色虚浮白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细或结代者，多为阳虚。治疗时理应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，再进行扶正，必要时，可根据虚实标本的主次，兼顾同治。郭文勤教授临床所见心衰多为重证，认为应标本同治，多以益气温阳、化瘀利水之法治疗心衰。

3 验案

患者，男，67岁，初诊时间2014年6月24日。主诉：胸闷痛时作8年，加重10 d。既往史：高血压病病史16年，最高180/120 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，口服降压药控制尚可。现病史：患者8年前无明显诱因出现胸闷痛，于附近医院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗死”，经皮冠脉介入术(PCI)治疗后症状好转。两周前因过度劳累后出现胸闷痛、气短、乏力。刻下症：胸闷痛时作，气短、乏力活动后加重，肢冷，畏寒，小便不利，下肢浮肿，舌质紫，苔白腻，脉沉细。查体：血压140/80 mm Hg，心率73次/min，律齐。心电图示：窦性心律，ST-T改变。心脏彩超与左心功能测定示：双房增大，左室增大，左心衰(射血分数：44%)，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，慢性心力衰竭。中医诊断：心衰；辨证：阳气亏虚，血瘀水停。治法：益气温阳，化瘀利水。处方：五苓散加减。组成：桂枝30 g，茯苓25 g，泽泻20 g，猪苓20 g，白术25 g，红参15 g，炮附片10 g(先煎)，当归25 g，牡丹皮35 g，丹参25 g，大腹皮25 g，冬瓜皮25 g，甘草片15 g，14剂。水煎服，早晚餐后温服。

2014年7月9日二诊：患者自述肢冷、畏寒、小便不利、下肢浮肿等症状缓解，气短、乏力缓解不明显。血压：136/70 mm Hg，心率75次/min，律齐，舌紫苔薄白，脉沉滑。前方加黄芪50 g以补气升阳，14剂。水煎服，早晚餐后温服。

2014年7月24日三诊：患者感觉诸症减轻，多梦，寐差。血压：130/78 mm Hg，律齐，心率：76次/min，舌质紫，苔薄白，脉弦滑。前方加酸枣仁25 g，远志25 g，茯神50 g，以安神定志，宁心入寐，14剂。水煎服，早晚餐后温服。

2014年8月7日四诊：患者自觉诸症消失。血压：132/88 mm Hg，律齐，心率：72次/min，舌质淡紫，苔薄白，脉沉弦。前方继服14剂。

随访半年，偶有感冒，但无上诉症状。

4 讨论

患者久病体虚，暗损五脏。气虚推动无力，故见胸闷痛、气短、乏力；阳虚难以温煦，故肢冷、畏寒；肾虚无力运化，水液内停，故小便不利、下肢浮肿；舌脉亦符合阳气亏虚、血瘀水停之证。

五苓散原方出自《伤寒论》，为太阳蓄水兼有表证而设，然郭文勤教授结合多年临床经验，将其应用于慢性心力衰竭，效果显著。方中桂枝温振心阳，调畅经络，亦可宣展气机、蒸化三焦以通阳化气散水；白术补气健脾，培土燥湿，土旺散水以利水津四布，使水有所制；茯苓、猪苓、泽泻皆归肾经，可利水渗湿，尤长于行水利小便，能宣通水道。上药共行利水祛邪之功。郭文勤教授善用红参，认为其性温热，能理一切虚证，补气通脉之力尤佳，气足则神安，神安则邪祛。附子辛热，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤能补益肾阳。当归温中止心腹之痛；丹参、牡丹皮活血化瘀，通胸腹之痹；冬瓜皮清热利水，大腹皮行气利水，二药有增水行舟之妙；甘草益气养血，清热除烦，普治百邪，又“解百药毒免害，和诸药性杜争”。纵观全方，郭文勤教授从心肾入手，振心肾之阳，利肾之水，通心之痹，水去瘀散，则诸症自愈。