小儿热结旁流证的临床探讨

吴德广

(山东省济宁市中医院，山东 济宁272037)

热结旁流证症状的记载首见于《伤寒杂病论》，明·吴又可在《瘟疫论》中最早提到“热结旁流”一词，文中言：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便秘结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤。”

1 热结旁流证形成的病因病机

外感热病，胃肠热结，燥屎结于距肛门较远的部位，而肠中少量水液从旁流出肛门，故自利臭水，色纯青，全无粪便；或实邪阻滞肠道，化燥生热，燥热迫津下趋，使其沿肠道燥屎之空隙而下，出现结者自结、下者自下的现象。“旁流”是现象，“热结”是本质。现代医学急腹症中的不完全性肠梗阻属于中医热结旁流证。梗阻的原因多由于粪块长时间在直肠嵌顿，水分被吸收，粪块越来越干硬，压迫和刺激直肠黏膜，使黏膜水肿、糜烂，黏液和分泌物增多，而从嵌塞的粪块两侧流出肛外。

2 旁流证类鉴别

临床上有热结旁流证、寒结旁流证。寒结旁流证多见于阳虚体弱之人，阳虚而阴寒内生，留滞于肠胃而凝阴固结，或感受寒邪，饮食所伤，过食生冷，导致寒结阳明而发生“自利清水”，表现为粪块嵌塞于直肠腔内难以排出，但有少量水样粪便自肛门流出，形成假性腹泻，其治疗与热结旁流证的治疗方法相反，可用大黄附子汤等温下法治疗[1]。

现代医学中的“大肠粪石症”，从病机上讲与热结旁流证相似，只是表现形式不同，临床常表现为大便油滑难控、大便失禁等非便秘的典型表现，实质上有些是热结便秘的一种特殊情况。这类患儿的证候可以理解为中医的热结旁流证[2]。

3 热结旁流证的治疗

3.1 中医治疗 关于热结旁流证的治疗，《伤寒杂病论》中有：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”《瘟疫论》中有：“热结旁流者……宜大承气汤。”《温病条辨》云：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”明确了本病的治疗原则为攻下泄热通腑，根据临床证候不同应用承气汤类方。临床中燥、实、痞、满、坚俱备者，宜用大承气汤加减治疗。若以痞、满、实为主，宜用小承气汤加减治疗；若以燥、坚、实为主，而痞满不甚者，宜用调胃承气汤加减治疗。

3.2 西医治疗 西医认为热结旁流证多见于不完全性肠梗阻，认为不能在没有排出粪块的情况下先口服泻下药物，因为口服泻下药物可能会使肠内容物快速下泻，造成堵塞，使上方肠腔内的压力急剧增高，从而加重肠梗阻症状。此时可先采用灌肠治疗，采用普通开塞露或长柄甘油灌肠剂[3]解除粪便积滞后，可视情况采用大承气汤、小承气汤及调胃承气汤口服，防止粪便再次嵌塞。

4 典型病例

(1)患儿，女，3岁，2017年8月2日初诊。3 d前患儿因饮食不节又受风寒出现发热，不咳嗽，呕吐、腹泻1次，在家口服感冒退热消炎药物3 d，无效来诊。症见发热，恶心，腹部稍胀，腹痛不明显，大便3 d未解，小便少。查体：体温38.6℃，呼吸23次/分，脉搏92次/分。神志清，精神差，时有烦躁不安，咽喉部充血明显，心肺听诊无明显异常，腹部稍胀，无包块，无肠型，压痛不明显，马氏点阴性。查血常规：白细胞计数12×109/L，中性粒细胞78%。西医诊断为上呼吸道感染。治疗方法：头孢曲松钠1.0 g加地塞米松3 mg静脉滴注，每日1次；双黄连口服液遵医嘱服用。治疗2 d。8月4日二诊，患儿乃发热，体温波动在38.3～39.5℃，病情加重，饮食少，时有呕吐，腹部胀，腹痛，大便呈清水样从肛门流出，量少，每日5次。查体：体温39.3℃，精神萎靡，心肺听诊无明显异常，肌肤烫热，口唇干燥，腹部胀，有包块，有压痛，马氏点阴性。舌红少津，苔黄干厚，脉数。中医诊断：热结旁流证。治法：急下存阴，通腑泄热。给予大承气汤加减治疗。处方：大黄5 g(后下)，芒硝6 g(冲服)，枳实9 g，甘草片6 g。每日1剂，加水200 m L，煎30 min，取药液50 m L，待温顿服。服后约1 h，患儿喷射性泻下燥屎数枚，混合水样大便，奇臭难闻。泻下后，患儿精神转佳，腹胀消失，诸症减轻，当日热退，能进饮食，后以四君子汤加减治疗，2剂痊愈。

(2)患儿，男，2岁，2005年4月16日初诊。患儿4 d前无明显原因出现发热，咳嗽，流鼻涕，当地卫生室予以感冒退热药物治疗2 d后，仍有发热，咳嗽，曾采用肌内注射头孢唑啉钠治疗2 d，无效来诊。症见患儿发热咳嗽，腹部胀，呕吐3次，伴有腹痛，4 d未排大便，今日有清水样大便从肛门流出，量少，每日6～7次，小便少。查体：体温39.3℃，呼吸24次/分，脉搏102次/分。营养发育正常。神志清，精神差，时有烦躁，咽部充血明显，心肺听诊无明显异常，腹部胀，有包块，压痛明显，马氏点阴性。腹部X线透视有少量液平，怀疑肠梗阻，转入小儿外科会诊。医师详细询问病史查体后，立即进行肛诊检查，在检查过程中突然有燥屎、粪块数枚混合大量水样大便喷出，恶臭难闻。随后腹胀、腹痛消失，当日热退，精神转佳，能进饮食，疾病痊愈。

5 小结

热结旁流证在临床中比较少见，如果不加以仔细审辨，往往易被误诊误治。临证时一定要详细询问病史，全面了解病情，四诊合参。对于小儿患者，正确的诊断治疗尤为重要。案例1中，患儿素体阳热亢盛，外感风热之邪，内有宿食积滞，又延误治疗，因而形成热盛、津伤、肠内燥结，继而出现热结旁流证，急用大承气类方治疗，以苦寒攻下实热，峻下热结，乃腑气通，病证愈。案例2中，患儿的病因病机与案例1中相同，未用大承气汤类方苦寒攻下，而是在做肛诊时运用手指刺激直肠，使肠蠕动加强，从而导致燥屎粪块混合大量水样大便排出，使腑气畅通，疾病获愈。对于在做肛诊时没有触摸到燥屎粪块，考虑燥屎梗阻部位偏高的热结旁流证患儿，应予以承气汤类攻下较为适合。中医承气汤类攻下法及外科的灌肠疗法，均可根据具体情况应用于临床，两者不可偏废。如果在两者都可以应用的情况下，笔者认为承气汤类攻下为首选。