体质辨识在推拿治疗小儿过敏性鼻炎中的临床运用※

李 萌，毛 改

(首都儿科研究所附属儿童医院，北京100020)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等为特征的鼻病。研究显示，AR在全球范围内发病率为10%～25%[1]，且有逐年增长的趋势。由于社会发展和环境的改变，AR在我国大中城市中发病率为8%～20%[2]，近年来在儿童中发病率也呈逐年升高趋势。本病属于中医“鼻鼽”范畴，中医认为其发病内因责之于肺、脾、肾三脏虚损不足，外因与风、寒、燥等外邪侵袭有关。

由于AR反复发作，症状迁延难愈，其防治是近年来中西医研究的热点之一。西医治疗多以鼻喷激素、口服脱敏药物及相关免疫治疗为主，短期疗效尚可，停药后症状易反复，且由于长期服药，具有一定的不良反应。中医药治疗AR具有独特的优势，临床效果确切，不良反应小，特别是中医外治法，具有简便易行、依从性好等特点，小儿推拿属于中医外治法之一。

笔者在临床实践中根据小儿“阳常有余，阴常不足”和“肺脾肾常不足，心肝常有余”的生理特点，发现肺脾气虚质、脾肾阳虚质、痰湿质、阴虚质、滞热质的小儿较平和质小儿更易出现AR症状。因此，在临床中重视对小儿的体质辨识，运用辨体-辨病-辨证诊疗模式[3]，选用适当的小儿推拿手法治疗，积极调理小儿偏颇体质，达到减少小儿AR发作次数及减轻发病程度的目的，对指导小儿AR的防治具有重要的意义。

1 中医对小儿体质的认识

中医认为，体质是指人体在生命过程中，受先天禀赋及后天因素影响，形成的形态结构、生理功能和心理状态相对的、综合的固有特质[4]。小儿体质不同于成人，具有脏腑娇嫩、形气未充等特性，较成人更易受先天禀赋及后天环境、饮食调护、疾病及药物等因素的影响。所以，小儿疾病的发生除引发外邪本身的特点之外，因其脏腑娇嫩，易形成内外合邪的病理状态，产生不同的症状表现，导致疾病的发生。小儿体质的不同对致病因素的易感性及发病类型的不同倾向性存在着差异。

2 体质辨识在小儿AR中的应用

2.1 体质辨识的重要性及AR患儿体质特点 中医体质辨识指以人的体质为研究对象，从体质状态的不同，把握疾病整体与个体差异的方法，从而制定相应的防治原则，选择相应的治疗和预防方法。小儿由于先天禀赋和后天生活环境的不同，个体的体质存在差异，决定着小儿对某些致病因素的易感性、疾病证候的倾向性、治疗的敏感性及疾病的传变与转归[5-6]。因此在研究小儿发病及倾向特点时，对小儿的体质特点进行辨识，将“辨体-辨病-辨证”诊疗模式运用在临床治疗中，对指导疾病的治疗和预防具有重要的意义。

AR病位在鼻窍，与肺、脾、肾有关。古代医家对本病的认识多从寒热及脏腑亏虚的角度进行论述。现代医家认为，AR的发生与小儿的特殊体质有关[7]。汪受传教授[8]认为外风屡犯、禀赋有异，两者相合而形成的“伏风”是小儿AR发病的重要原因，禀赋即指小儿先天而来的不同体质。AR患儿体质具有明显的倾向性，同时又具有明显的个体差异性，通过体质辨识，能及早发现体质偏颇。小儿时期体质可塑性较强，临床干预具有较大空间，故损其有余，补其不足，通过小儿推拿干预及日常调护逐渐改善其偏颇体质。

2.2 AR患儿体质辨识分类 ①肺脾气虚质：形体偏瘦或虚胖。常见面色萎黄或面白少华，性情温和，精神不振，易于疲倦，自汗易感，食欲欠佳，大便正常或便溏。舌淡，苔白边有齿痕，脉弱。心理特征：性格内向，不喜欢冒险。发病倾向：易患感冒、消化不良等疾病，病后恢复较慢，病程易迁延。②阴虚质：体型多瘦小。面色潮红，口燥咽干，皮肤干燥，盗汗，性情急躁，喜动，夜寐不宁，大便质干，小便短少。舌质红、不润，苔少或花剥，脉细数。心理特征：性情外向，活泼好动，易急躁。发病倾向：易出现阴虚燥热的病变。③脾肾阳虚质：身材偏小。多有早产史或久病滥用抗生素及寒凉药物史，发育差，头发细黄软少，耳壳软薄，指甲软短，年龄较大患儿可诉腰酸腿软、夜尿多、小便清长。心理特征：平素沉默懒言，少动，内向。发病倾向：易患遗尿、发育迟缓等肾脏疾病。④痰湿质：形体肥胖，肌肉松弛。面色少华，困倦思睡，喜食肥甘，汗多黏腻，大便不实或先干后溏。舌胖嫩，苔白腻。心理特征：性格多稳重少言，温和，忍耐性较强。发病倾向：易患水肿、泄泻、消渴等疾病。⑤滞热质：形体一般或壮实。面色正常或偏红，多急躁易怒，喜仰卧睡，喜食肥甘厚味、辛辣食物，大便燥结或黏滞，小便色黄有臭味。舌质偏红，苔白或黄腻。心理特征：容易哭闹，脾气急躁。发病倾向：易患便秘、消渴，感冒后化热迅速，易发惊厥之证。

3 依据小儿体质特点运用推拿手法辨治小儿AR

临证中在辨证施治的基础上结合患儿特殊体质类型进行治疗，能达到事半功倍的效果。

3.1 肺脾气虚质 此类患儿遇冷风或感冒后易反复鼻痒、鼻塞、喷嚏连作，清涕量多，嗅觉减退。鼻黏膜色淡，肿胀。治疗时多选用补益肺脾、振奋机体的手法。推拿处方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，分手阴阳200次，揉小天心100次，揉一窝风100次，补脾经200次，清板门100次，补肺经200次，推上三关200次，摩腹100次，分推腹阴阳100次，按揉中脘、气海各100次，按揉足三里50次，捏脊6次，按揉风池、风府、风门、肺俞、脾俞各100次。推拿手法宜轻柔和缓，不宜使用强刺激手法。针对此类患儿，平时应进行适当的体格锻炼，增强体质，避免过劳，不宜做大负荷的劳动及大量出汗的运动。注重调养脾胃，纠正患儿厌食、偏食和吃零食的习惯。

3.2 阴虚质 此类患儿鼻干作痒，喷嚏时作，空气干燥时尤为明显，涕少质黏。鼻黏膜偏嫩红。治疗时多选择养阴清虚热的手法。推拿处方：开天门200次，推坎宫200次，揉太阳200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，补脾经100次，补肾经100次，揉二人上马200次，分手阴阳100次，清天河水50次，推揉肾俞100次，揉血海、揉三阴交各200次，推涌泉200次，捏脊6次，按揉肺俞、脾俞、胃俞100次，肾俞200次。临床上此类小儿对疼痛的感觉比较敏感，推拿手法宜平和渗透，不可选用力道重但渗透力较差的手法。饮食调护上忌食辛燥，以甘淡为主，尤其在春秋之季更应注意。

3.3 脾肾阳虚质 此类患儿发作性鼻痒、鼻塞、喷嚏连作，遇冷风后加重，清涕量多，嗅觉减退。鼻黏膜色淡，肿胀。病程较肺脾气虚质患儿更长。推拿手法以温补阳气为主，调整气血阴阳，使小儿恢复到阴平阳秘的生理状态。推拿处方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，揉百会100次，补脾经200次，补肾经200次，揉二人上马100次，推上三关200次，揉外劳宫100次，揉一窝风100次，运内八卦200次，摩气海、关元各300次，捏脊6次，按揉脾俞、肾俞各200次，横擦肾俞以透热为度。平时注意保暖，随季节变化增减衣被。饮食上应选择营养丰富且易于消化的食物，避免食用生冷、寒凉、油腻之品。

3.4 痰湿质 此类患儿鼻塞、鼻痒时轻时重，喷嚏连作，反复流清涕或浊涕。鼻黏膜色淡，肿胀。推拿处方：开天门200次，推坎宫200次，揉太阳200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，清肺经100次，清补脾经100次，运内八卦100次，推四横纹50次，揉小横纹50次，按揉天突10次，按揉膻中100次，分推膻中50次，搓摩两胁100次，摩中脘100次，按揉足三里、丰隆各100次，捏脊6次，揉肺俞、脾俞、肾俞各100次。饮食调护上少食肥甘厚腻及生冷之品，增加运动量。

3.5 滞热质 此类患儿鼻痒、喷嚏连作，鼻塞，鼻涕量多黏稠或黄，进食温燥食物后症状尤为明显。鼻黏膜偏红，肿胀。推拿处方：开天门200次，推坎宫200次，揉太阳200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉合谷100次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清补脾经100次，清胃经100次，揉板门50次，运内八卦100次，推四横纹50次，退六腑50次，清大肠50次，清天河水100次，分推腹阴阳100次，推脊50次，捏挤肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫为度。平时衣被不宜过厚，少食烧烤油炸之品，保证大便通畅。

4 病案举隅

患儿，男，5岁2个月，2019年6月13日初诊。主诉：喷嚏流涕2个月余，加重1周。患儿近2个月来反复晨起喷嚏，流白黏涕或黄涕，夜间鼻塞不通，鼻痒目痒，喜揉鼻目，咳嗽偶作。于外院诊断为“过敏性鼻炎”，应用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗，症状改善但易反复。1周前症状加重，时喷嚏连连，流涕量多，夜卧鼻塞不利，咳嗽阵作，喉中有痰，色白夹黄。纳可，小便色黄气味重，大便干结，平素手足心热。鼻内窥镜检查(2019年6月4日，外院)：①过敏性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。查体：形体壮实，面色偏红。双下鼻甲红肿，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，舌质偏红，舌苔根部薄黄腻，脉弦滑。患儿家长诉患儿平素脾气急躁，喜食肥甘甜腻。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽、咳嗽，辨证：风痰肺热，宣肃失司。体质辨识为滞热质。结合体质类型治以宣通鼻窍，清热化痰。推拿处方：开天门200次，推坎宫200次，揉太阳200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清补脾经100次，清胃经100次，运内八卦100次，推四横纹50次，退六腑50次，清大肠50次，清天河水100次，分推腹阴阳100次，推脊50次，捏挤肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫为度。每周5次，坚持上方加减推拿调理2周后，患儿鼻塞流涕减轻，夜卧鼻塞已缓解，喷嚏次数明显减少，仅有晨起偶咳，疗效满意。

按语：本例患儿在AR发作期就诊，结合症状及患儿体质辨证属滞热质，治疗时辨证论治与辨体论治相结合，选择对应的小儿推拿处方，清解肺胃之滞热，并从根本上调摄患儿体质偏颇，祛除致病之本，从而减少AR患儿发作次数，减轻发作程度。

5 小结

小儿AR是一种慢性反复发作的疾病，病情迁延难愈，可合并鼻窦炎、过敏性结膜炎、中耳炎、支气管哮喘、抽动障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，影响患儿的日常生活和学习。由于患儿体质不同，发病易感性也不同，发病的倾向也存在差异。体质辨识注重从小儿不同的体质特征出发，在发作期通过小儿推拿手法进行干预调整，达到机体阴阳平衡的状态。AR外治法中除了小儿推拿外，还可采用针灸、穴位敷贴、理疗、药物枕等方法治疗。同时，日常生活调护对AR患儿病情的控制有一定作用，如滞热质小儿过食樱桃、桂圆、荔枝、榴莲、芒果等热性水果或羊肉、坚果等辛燥食物，容易耗阴伤津，滋生内热，使体质偏颇加重，加重AR的发作。

综上所述，在临床工作中将体质辨识用于指导AR小儿推拿手法的选穴及日常调护，有利于改善AR患儿体质偏颇状态，恢复机体阴阳平衡，达到已病早治、既病防变、以瘥防复的目的。