3D-MAX补片在老年腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术中的应用

周 辉 王 俊 李 坚 袁喜红 周 凯

作者单位：南昌大学附属人民医院 二部普通外科 330006

腹股沟疝为老年人常见的普外科疾病，往往需要手术治疗；但由于老年人多伴有高血压病、糖尿病等疾病，故老年腹股沟疝患者选择合适的手术方式至关重要。腹腔镜腹股沟疝手术具有复发率低、术后疼痛轻、恢复快的优势；而腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术(Laparoscopic transabdominal preperitoneal groin hernia repair,TAPP)的学习曲线短，更容易被老年外科医生掌握，临床应用较广[1]。在此，笔者选取2017年06月至2018年9月收治的26例老年腹股沟疝患者，行3D-MAX补片TAPP手术；疗效满意。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男性21例，女性5例，年龄(62～84)岁，平均年龄(72±8.7)岁；包括斜疝14例，直疝8例，双侧斜疝2例，直疝+斜疝1例，双侧直疝+单侧股疝1例。合并有高血压病12例，2型糖尿病6例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病8例，前列腺增生症19例。其中2例患者有过上腹部手术史。

1.2 手术材料 采用美国巴德公司3D Max补片，根据术中缺损选用中号和大号补片，中号补片规格为8.5×13.7cm，大号补片规格为10.8×16.0cm，材质均为聚丙烯材料。

1.3 手术方法 手术按照中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2017年发布的操作指南进行[2]。所有患者均采用气管插管全身麻醉，双侧疝术前导尿，患者仰卧位，头高脚低15°～30°，脐下行1cm切口，建立气腹，气腹压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脐部置入10mm套管，两侧平脐平面,腹直肌外缘分别置入5mm套管。脐部套管为观察孔，置入腹腔镜；两侧套管为操作孔，分别置入无损抓钳及电剪刀。进入腹腔后，首先观察腹腔内是否有粘连，然后观察疝环的大小、深度以及对侧有无隐匿性的疝存在。然后于内环腹壁上缘约2.5cm处剪开并分离腹膜。上至联合肌腱，下至Cooper韧带，内至脐内侧韧带，外至髂前上棘内侧。将疝囊自内环口游离下来，如疝囊较大，则颈部横断。对于直疝，可将疝囊和腹膜前脂肪从直疝三角中牵拉出来，将疝囊腹膜和腹横筋膜分开。充分分离腹膜前间隙后，根据缺损大小，由脐部套管置入不同型号的3D-MAX补片。于腹膜前间隙展平，将补片的立体塑形下缘折线紧贴腹膜反折处并与腹股沟韧带平行；同时保证补片上M标志及箭头指向内侧。如果是双侧疝则分离耻骨膀胱间隙，两侧补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠，并用医用黏合胶固定在耻骨联合处。最后用可吸收线连续锁边缝合腹膜覆盖补片然后关闭进气装置，缓慢放气，缝合各戳孔。

2.结果

所有患者均成功行3D-MAX补片TAPP手术，平均手术时间(57±21)mins，平均放置补片时间(186±47)Secs，平均住院时间(8±3.7)d。术后发生阴囊血清肿1例，尿潴留3例，均经保守治疗好转；无切口感染病例。术后随访3～6个月，无复发病例。术后3个月无慢性疼痛病例，仅有1例患者有轻微异物感。

3.讨论

据统计世界上每年大约进行2000万次疝气修复手术[3]，随着我国老年人口逐年增多，老年腹股沟疝发病率不断升高[4]。老年人常有衰弱和肌少症发生,腹膜的张力和腹壁肌肉较年轻时有所降低；当伴前列腺增生排尿困难、便秘、咳嗽等使腹内压增高的疾病时，往往容易诱发腹股沟疝发生。老年人腹股沟疝一旦出现嵌顿，导致肠管坏死，甚至会生命危险。因此，原则上应对能够耐受手术的老年患者建议尽早进行手术治疗。

相比传统开放手术，腹腔镜经腹膜前(TAPP)腹股沟疝修补术相对容易被临床医生掌握，已在临床中广泛开展应用。早期的TAPP手术中，采用的补片多需要裁剪，还需要用钉枪或是生物胶水固定在耻骨梳和腹壁上，不仅增加手术步骤以及手术费用，往往还会带来慢性疼痛和明显的异物感，严重影响术后疗效[5]。相比之下，新型的3DMax补片采用了自动成形、免固定的设计理念，整张补片根据肌耻骨孔间隙的大小设计，具有内宽外窄前凸的三维立体构造及补片边缘的记忆弹力环，放置后自动弹开成形，覆盖整个肌耻骨孔的薄弱区域，一般放置后不需要刻意固定[6]。

根据笔者体会，3D Max补片应用于老年TAPP手术，除了本身手术操作需要的技巧外，还应掌握以下注意事项：①根据缺损情况和肌耻骨孔间隙的大小选择补片，3D Max补片常用的为中号、大号两种规格，一般能够满足临床使用。术中也可以根据实际情况，对补片的下缘做0.5～1.0cm的裁剪，不会影响补片的成形效果。研究表明，根据患者情况选择合适大小的补片是减少术后复发的关键[7]。②直疝和斜疝手术操作技巧上无特殊。但股疝患者下后方间隙要游离充分，清楚显露骼耻束、耻骨梳韧带和陷窝韧带这3个重点解剖结构，保护外侧的股静脉；还纳股疝疝囊，并确保3D Max补片充分覆盖股管上口，下缘超出2cm～3cm。③3D-MAX补片根据左右选取补片，补片上有明显的蓝色定位标记点，要求术中放置时蓝色“M+箭头”字样端在内侧，箭头指向耻骨联合即可。带有弧形凹槽的一侧为下缘，对准髂血管位置。④放置3D Max补片后一般无须固定，但双侧疝在左右侧的腹膜前间隙打通情况下，笔者建议补片在耻骨联合处交叉重叠约2cm，并在重叠处用医用黏合胶固定，防止补片向对侧平行移位。

腹腔镜腹股沟疝修补术中补片的植入与固定是手术成功与否的关键步骤，直接影响术者手术体验和患者术后效果。新型的3D-MAX补片是一种三维补片，植入后不易皱缩、移动，组织顺应性好，可以认为是一种“解剖固定”[8]，一般无须另行固定。3D-MAX补片自带有明显的方位标志，确保了补片的正确放置，大大降低了补片放置、展开的难度[9]。本组资料表明，术中平均放置补片时间仅为(186±47)Secs，笔者认为较以往使用的一些其他补片有明显的缩短，但仍然有待进一步的相关研究。Tam等的一项荟萃分析认为没有任何统计数据证明补片固定和非固定与复发有关[10]；相反，可能导致更高水平的疼痛并增加围手术期并发症的风险[11]。Sajid等认为不固定补片能有效降低生殖股神经支和大腿外侧皮神经损伤的风险[12]。本组资料显示，患者术后效果良好，无复发病例；术后3个月无慢性疼痛，仅有1例患者有轻微异物感，考虑其体质偏瘦(BMI16.7)所致。因此，本组结果表明3D-MAX补片具有良好的手术疗效，同时也能有效地控制慢性疼痛和异物感的术后并发症。分析其原因主要可能与3D-MAX补片的组织顺应性好，免缝合固定有直接的关系。随着科学技术的发展，组织工程技术的普及，疝补片材料也得到了极大的发展，探索理想化补片的研究从未停止过[13，14]。今后针对解剖结构不同的患者，根据CT图像即可快速打印出符合患者个体化需求的3D补片，也正走向临床[15]。

综上所述，3D-MAX补片应用于老年TAPP术是安全、可靠、有效的，术中补片植入、固定容易，能有效手术难度，缩短手术时间，同时减少了术后患者局部不适。