针药结合治疗妇人脏躁

王 平 钮雪松 杨 坤 倪国勇 孟进兵

妇人脏躁是临床中常见的情志性疾病，其症见妇人无故悲伤欲哭，不能自控，精神恍惚，忧郁不宁，呵欠频发[1]。自仲景首论“脏躁”后，历代医家对其各有发挥，多从肝郁气滞、瘀血阻滞、心脾两虚、肝肾不足四型辨证施治，但疗效不稳定，治愈率较低。西药主要是抗焦虑药进行治疗，但容易产生药物依赖性。因此，深入研究妇人脏躁这一高发情志病的中医治疗，具有重要临床意义。在中医学的发展过程中，众多医家都提倡针药结合，内外同治。针药结合是指对同一患者的病症，同时采用针刺和药物的治疗方法，从而更好更快地达到解除患者病痛的目的[2]。目前，针药结合已成为临床上广泛使用的治疗手段。针刺与中药各有所长，也各有劣势和局限性，两者有机组合，互为补充，临床效果突出。尤其对于一些情志性疾病，如妇人脏躁，采用针药结合的方法，往往可以取得事半功倍的效果。

1.病历资料

张某，女性，61岁，职员。初诊日期：2019年3月3日。主诉：“失眠、心慌、心悸、烦躁1月余”。患者既往体健。大概1个月前，因家中半夜进来小偷受到惊吓，出现失眠、头痛、心慌、脸肿、害怕等症状，一直不能缓解，遂至宣武医院行CT、MRI等各种检查，未见异常。后服用西药“艾司唑仑”后睡眠好转，但开始噩梦连连，梦中常被人追杀或者和人打架。后至东直门中医院求治于中医，先后服用温胆汤与加味逍遥散，症状有所缓解，但仍有失眠、心慌、心悸等症状。现症：失眠，心慌，心悸，烦躁欲死，面肿，夜尿频数，全身燥热，惊惕不安，恍惚不宁；舌质绛，苔白厚，脉沉细。辨证为肝郁气滞，心肾不交，发为脏躁。治以疏肝理气，交通心肾，缓急润燥。处方：浮小麦45g，炙甘草10g，大枣10g，远志10g，菖蒲10g，茯神30g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，青皮10g，陈皮10g，白头翁30g，黄连10g，秦皮10g，黄柏10g，栀子15g，豆豉15g，羚羊角粉1.2g(冲服)，炒枣仁40g，浮萍草15g，益智仁30g，车前子30g。7剂水煎服，日2次，早晚分服。针刺：督脉十三针加神门、三阴交，留针30分钟，每周3次。

2019年3月10二诊：症状消失大半，夜寐稍安，心慌、心悸好转，头痛、头晕明显，疲乏，头痛以巅顶痛为主，舌红苔白，脉沉细。处方：川芎20g，茶叶3g，荆芥6g，薄荷6g，防风6g，羌活6g，白芷6g，细辛3g，蔓荆子炭15g，菊花15g，全虫6g，僵蚕20g，蜈蚣2条，生甘草10g，藁本10g，浮小麦30g，大枣10g，柴胡10g，郁金10g，白芍15g，青皮10g，白薇15g，白蒺藜30g，钩藤15g，羚羊角粉1.2g(冲服)。7剂水煎服，日2次，早晚分服。针刺：头痛八针加手足十二针,留针30分钟，每周3次。

2.病案分析

“脏躁”，顾名思义，是指阴液不足，内脏失于润养，以至于产生精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常、哈欠频作等一系列临床表现的情志性疾病。该词始见于《金匮要略·妇人杂病》篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。由此可见，脏躁多因七情内伤，情志过极所致。该患者突受惊恐，恐则精却，以致精血内亏，浮火妄动，气机逆乱，上扰心神而发脏躁。初期由于受到惊吓，心神被扰而出现失眠、心慌、心悸，随着病情迁延日久，患者体内阴血不足、心脑失养，心慌、心悸等症状进一步加重。体内阴液不足，浮火妄动致肝胆郁热故烦躁欲死、身燥热并伴有绛红舌；气机逆乱，上冲于头部则出现头痛、面肿。综上所述，本病应以宁心安神、疏肝理气、清肝胆热为立法，方用甘麦大枣汤合以升降散、柴胡疏肝散、白头翁汤、栀子豉汤加减甘麦大枣汤为治疗脏燥的主方，其中小麦为君，善养心气，并有消烦利溲止汗之功；甘草、大枣甘润生阴，以滋脏器而止燥缓急；由于患者气机逆乱，柴胡疏肝散加减以疏肝解郁，调达肝气以治气机逆乱；方中柴胡疏肝理气，白芍养肝敛阴相反相成共为主药；配郁金行气开郁活血，青皮、陈皮破气加强疏肝理气的功效。白头翁汤既能入阳明血分，又可清厥阴经之热，其中白头翁苦寒凉血，黄连凉心清肝，黄柏泻火补水；秦皮苦寒能清肝凉血。栀子豉汤主治身热懊恼，虚烦不得眠，栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体轻气寒，升散调中，宜中有降，二药相合，共奏清热除烦之功。远志、菖蒲、茯神配炒枣仁可宁心安神、交通心肾，浮萍草专治颜面浮肿，羚羊角粉可清肝热，益智仁配车前子可达缩尿之功，缓解夜尿频多之症状。

二诊时，患者脏躁症状已缓解大半，头痛头晕之症较突出明显。头为诸阳之会，精明之府，髓海所居处，它既有经络与内脏相连，又有诸窍与外界相通。正如《类证治裁》说的“头为天象，诸阳经会聚，若六气外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运其痛乃作。”患者自述得病初时，因自觉身热，常打开窗户睡觉，加之自身精血亏虚，使头部感受风邪，故以川芎茶调散为主方加减。方中川芎善治少阳、厥阴头痛；羌活善治太阳经头痛；白芷善治阳明经头痛；细辛、薄荷、荆芥、防风辛散上行以疏散风邪。头痛以巅顶痛为主，此为厥阴头痛之特点，同时伴有头晕，为肝气上冲巅顶之表现，加用蔓荆子炭、菊花、全虫、僵蚕、蜈蚣舒肝气、泻肝火、平肝阳。止头痛同时，继续使用甘麦大枣汤与柴胡疏肝散巩固脏躁的治疗效果。

3.体会

3.1 中医在治疗情志疾病上有巨大优势 脏躁、偏头痛都属于典型的情志疾病，多由于喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七情过极而致。日久不愈，必然伤及脏腑使气机升降失序，气血功能紊乱，最终导致神不守舍、精神紊乱等一系列症状。中医学对于情志病的认识久远而深刻，《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。《灵枢·本神篇》曰：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。”张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中记载的情志病包括百合病、脏躁、不寐、梅核气、奔豚气等数十种。在治疗疾病时也非常重视“调”神，在《灵枢·本脏篇》有“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”[3]当今社会，生活节奏非常快，各种压力蜂拥而至，情志病越来越普遍，而现代医学的诊疗只重视有形之物质，对于各种情志性疾病可谓是“黔驴技穷”。该患者先后做了CT、核磁等检查，未发现任何异常，患者本人却几欲崩溃，状况越来越差，服用抗抑郁药物后情况更糟。最后不得已求治于中医，通过针药结合治疗，仅两周时间，症状几乎完全消失。

3.2 针药结合疗效好 针药结合的治疗方法自古有之，有谓：一针、二灸、三服药。《黄帝内经》曰：“微针治其外，汤液治其内”。临床诊治中，应根据患者病情，结合针药之长短，当针则针，当药则药，当针药配合则针药兼施[4]。针对该患者病情，第1周针刺督脉十三针加神门、三阴交。督脉十三针是王乐亭教授1958年确定的，是治疗脑病和脊髓病的基本配方。督脉上行风府，入于脑；脑主神明，为精神、意识、思维、聪明之府。神志病是由于脑的控制紊乱而产生的，故补督脉可起到安神宁志的作用，配合神门、三阴交既能加强宁心安神之功效，又可交通心肾。治疗1周后，患者脏躁症状已缓解大半，针刺改为“头痛八针”加“手足十二”。头痛八针包括：百会、风府、风池(双)、太阳(双)、合谷(双)。这组穴位能疏通头面经络，疏风止痛。手足十二包括双侧曲池、合谷、内关、阳陵泉、足三里、三阴交，具有调和阴阳，气血双补之功[5]。