中医住院医师规范化培训在老年病临床教学中的思考

杨彬， 杨超， 陈亚平， 王智博

据国家卫生健康委员会预测，到2020年我国60岁及以上老年人口将达2.55亿左右，将占据我国总人口数的17.8%，我国老年健康服务的刚性需求将不断释放。随着老年人对健康服务需求的增加，提高老年健康服务的质量和水平成为一种必然趋势，独具特色的传统中医药融合了养生保健的内容，可以使老年人的健康服务内容更为多元化。如何培养优秀的老年健康服务人才，提高老年病学，尤其是中医老年病学的教学水准，加强学生对中医老年病学的学习积极性与思维创新性，是我们响应国家号召，顺应社会需要必须考虑和亟待解决的重要问题，同时也为中医院校的临床专业硕士研究生带来了新的机遇与挑战。

1 我国中医住院医师规范化培训现状

中医住院医师规范化培训(以下简称“中医规培”)是指中医药院校临床专业本科及以上学历的学生，本科毕业后，以中医住院医师的身份在国家认可的规培基地进行规定年限的科室轮转培训。这项政策自实施以来取得了富有推广价值的探索性经验，同时也存在一些问题仍有待于进一步挖掘完善，不断提升其可运行性。

1.1 中医规培制度实施以来取得的成效

1.1.1 推进了中医医教协同发展及人才培养体系建设在中医规培试点城市及部分率先完成规范化的基地中能明显发现，规培基地考核输出的中医人才，规培成效显著[1]。参加规培后的中医人才在临床实践技能、专业理论知识、政策法规、医德医风等方面进展比较明显，临床胜任力显著提高。同时，参加规培的临床带教医生作为老师全程参与规培生的临床技能再教育和理论考核与培训，在相当程度上倒推带教医生巩固和提升已有的知识和技能，有效促进了中医医教协同深化，加强了中医临床人才队伍建设，完善了中国特色医学人才培养体系构建，为我国中医药事业大发展提供了人才储备。

1.1.2 拓宽了医学生继续教育渠道中医药院校临床类专业学生本科毕业以后，可以选择报考临床类专业型研究生继续深造，并同时接受规范化培训，在研究生毕业后实现“四证合一”快速上岗就业[2]。另外，取得本科毕业证或更高学历证书以后，也可以选择考取规培基地入学资格，参加继续教育。这种模式既解决了本科毕业生临床技能不足以满足医疗岗位需求的现实问题，同时也解决了相当一部分在岗医生公平获得继续教育机会的问题。由于医疗继续教育资源有限，许多乡镇医疗单位，甚至是大城市的三甲医院目前在岗的医生，参加工作以后很少有机会参加系统性的理论和技能再教育培训，而能够长期在多个科室进行技能培训的机会更是少之又少，规培基地的科室轮转培训基本能够满足报考考生的这一需求。

1.2 中医规范化培训存在的问题

中医住院医师规范化培训是实现医学生继续教育的有效途径，目前其尚处于初级阶段，在实践探索实施中主要存在两方面问题。

1.2.1 有关制度宣传不到位尽管国家卫健委和中医药管理局陆续出台了一系列指导意见和考核办法，正在逐步健全中医住院医师规培有关事宜。但仍然存在部分医院对文件精神理解不透彻或者个性化措施不能达标等问题，因此规培政策与办法缺少衔接，尤其是一部分参加规培的学员不能提前做好职业规划，从业准备不够充分，对此应以省级卫生行政部门为主导，各类中医规培基地积极参与，合力促使地方政策有效落实，分别建立各个规培基地的中医规培细则和宣传办法，实现政策彻底疏通。

1.2.2 培训基地发展不均衡一方面，各中医规培基地的选择依靠政府行业标准实现遴选认定，但仍然存在少部分中医药相关科室从业者积极报考西医类综合医院。部分中医精英在西医规培基地接受整体规定年限规培修业，在西医先进医学知识得到进一步夯实的同时，却导致中医人才被西化问题更加严重，从人才培养的入口和出口两个端口截流了大量中医药人才，从而使中医规培基地进一步弱化。另一方面，仍然存在部分中医规培人才脱离地方规培基地，奔向发达地区高级规培基地的现象，这导致基层中医规培基地考生数量不足，既浪费了资源，又弱化了其发展空间。以上两个方面，可能诱导各规培基地发展逐步拉开差距，带教教师水平、生源质量、教学资源等发展不均衡态势愈演愈烈[3]。

2 中医在老年医学专业教学中存在的问题

在我国，中医老年病学的教学相对于其他学科起步较晚，并且所涉及的专业基础不仅包括中医脏腑、经络的内容，还有内科、外科、妇科等各大体系的内容，具有交叉性突出、重叠性较强的特点，尤其在内科学及针灸学中体现得更加明显，与老年病学整体特点相符[4]。在中医老年病的临床工作中，多以同一时期多病参杂为常见。因此，要求在临床教学过程中，既需要学生掌握相关的基础理论知识，又要求学生具有跨学科整合知识的能力。目前，各中医院校在中医老年病学的教学模式上，也在不断尝试革新，旨在提高中医老年病教学水平。

2.1 教学理论有待更新，中医整体观淡薄

老年人器官功能逐渐弱化、免疫力较低，多存在体虚多病的状态。冠心病、慢性支气管炎、恶性肿瘤、老年性痴呆、慢性肾炎等病程较长的疾病多发生在60岁以上的老年患者群体中间，患者基础疾病较多，临床表现不典型，通常没有彻底根治的方案。单纯地针对某种疾病、某个器官而选择专科治疗的诊疗模式，远不能满足老年患者需求；同理，仅将老年人常见病以人体系统加以区分和辨别，不能很好地贯彻中医的整体治疗观念，这不利于学生中医特色治疗观念的养成[5]。因此，有意识地引导中医人才从整体思考和对待老年人群多发疾病，老年病教学理念的自我完善显得十分必要。

在现代医学中，老年病学科在我国的发展历程比较短暂，在此期间高校培养的老年病学专业医学人才也较其他学科匮乏，由于老年病学对其他学科知识的要求相对较高、学生在老年病科学习时间较短等因素，导致老年病教学中多方面的关注不足，这在某种程度上制约了老年病教学的质量。中医老年病是老年病学的重要分支之一，在临床教学中既要求学生掌握《中医老年病》中的基础知识，还需要掌握《老年病学》中的相关内容[6]，在老年病学学科内教学既需要纵向深化，加强教学内容的深度；又需要横向拓展，掌握老年病知识的广度。

2.2 老年人医学需求不能满足

老年人发病往往并不是集中于单一病种或脏器，往往由此及彼对人体影响较为广泛，同一疾病可能损伤几个脏器或伴有相关多个并发症，诊断和治疗需要综合性的知识储备以及实践技能。这要求新时期老年病学医学人才掌握人体运动、神经、消化等八大系统的有关理论知识，并且有深入各个专科业务科室进行临床实践的经验，从而至少具备常见综合病症的辨证论治本领[7]。传统医学教育和临床实习内容相对独立，教学模式单一，从某个业务科室的角度出发进行本科教育和继续教育，综合性远不能满足老年人的治疗需求，亦不能适应现代医学教育的改革趋势。

现在医学模式已从过去生物医学模式逐渐向“社会-心理-生物”多维度医学模式过渡，中医老年病的教学也在尝试向“社会-心理-生物”三维医学模式转变[8]。人口老龄化对临床工作疾病谱的冲击使老年病医学模式呈多方面多层次多维度化，从事老年病相关的临床工作者在诊疗上应该从单一生理学向心理学及社会学角度进行综合分析，老年医学工作应该考虑从单一的医院服务向家庭及社区进行辐射，在干预手段上从单纯治疗向防治一体化转变。

3 规范化培训为中医老年病学教学带来新的机遇与挑战

3.1 规范化培训为中医老年病学教学提供了新的机遇

中医老年病学作为一门相对综合学科，需要大量临床案例来更新现有医学知识框架下培养的毕业生老年病学观念，中医住院医师规范化培训为老年病学教学带来了制度保障和实践空间。

3.1.1 理论与实践实时同步中医老年病学教学涉及预防医学、临床医学、康复医学全过程，教学广度涉及生物、社会、心理各个方面，对医学生的知识储备要求较高[9]，中医人才的培养采用中医规范化培训的模式，对学生而言好处显而易见。首先是可以培养学生比较扎实的基本功，处理多种并发疾病的能力，在规范化培训中由于学生会在不同的科室进行轮转，对各系统的疾病都有所了解，恰好可以有效地培养该基础和能力。其次，规范化培训能强化中医老年病学教学过程中遇到的晦涩难懂知识点的深度，在规范化培训实践中使学生深入认识相应知识点。此外，老年病由于人群的特殊性，需要给予特殊的人文关怀，这项能力也可在较频繁的轮转培训中快速得到提升。因此，规范化培训在很大程度上弥补了中医老年病学在教学中遇到的短板问题，培养学生发现问题、解决问题的能力，挖掘学生自身的创业能力，将会较大程度地提高老年病学的教学质量[10]。

3.1.2 带教与病案共同讨论中医药学由于历史发展背景等原因，十分注重经验整合和传承再创新，一直以来，中医的历代名家绝大多数都依靠师带徒的模式循环更迭，现代医学中一度忽略了师带徒教学模式的重要性，近些年来，中医药教育界再度认识到这种模式更符合中医人才的特色培养，必将在中医规范化培训实施过程中起到不可替代的积极作用。“师带徒”的教学方式，强调床旁教学和面对面实时交流，在三级教学查房过程中能够加强临床诊疗指导；师生共同探讨病案，实现教学相长。教学模式主要采用“以问题为基础的学习模式(PBL)”和“以病例为基础的学习模式(CBL)”[11]。学生在具体病案中，两种教学方法的灵活运用充分发挥学生的主观能动性，在中医老年病学教学中PBL和CBL效果明显优于单纯以教师教授为主的传统授课模式，但是对学生的自学能力以及分析案例的能力要求较高，带教与病案共同讨论的方式使得中医规培效果凸显，学生解决实际问题的能力得以快速提升。

3.2 规范化培训为中医老年病教学带来的挑战

3.2.1 中医规范化培训对中医人才医学知识的提高提出新要求中医院校的规范化培训要求学生既要掌握相应轮转科室的现代医学知识，又要掌握相关科室的中医学基础，与西医规培相比，进行中医规培的学生相对要付出更多的努力，同样也给学习中医老年病学的规培学生增添了压力[12]。另外，中医老年病学同时具有知识广度大、深度强的特点，更符合全科医学的特点，再加上规培时间有限，使得无论是在教师教学还是学生学习上都感强度略大。

中医经典著作《伤寒论》《内经》等是千古流传至今的中医药学智慧结晶，其内容正是中医学的理论基础来源和临床实践指南[13]。正确的研修中医经典可以有效扩容中医药人才的中医药思维空间，为治病救人提供坚实的知识保障。现今的中医药院校课程设置中，西医课程和公共课程大量扩充，中医经典课程数量和学时数缩水明显，不能较好地提供中医经典教学资源及对学生进行牢固的中医特色教育。

此外，专业学位医学硕士在规培期间仍需要学习临床科研思维，如何协调规范化培训与研究生临床科研能力的培养，在以临床科室轮转和学习实践技能为主的规培体系中加深对中医经典的解读，这些问题值得多方共同思考，同时也给包括中医老年病学在内的临床教学平增了几分困难。

3.2.2 中医老年病学人才专业思想有待进一步更新和拓展中医的辨证论治理念是整体的、宏观的、模糊的，它对疾病本身规律、本质的认识和客观证据方面缺乏精准性。如何发挥中医药的传统优势，借助现代先进技术，实现中医药的宏观与微观结合，实现中医药的精准医疗，中医人也进行了积极的思考与探索，但效果不佳。应督促中医规培生在学期间参与学术交流活动来提高医学水平、培养创新能力。应组织中医规培生研究参加医学学术报告，帮助他们参与各高校、各区域医学交流，促使学术思想相互碰撞形成火花，以利于彼此借鉴，共同提高[14]。还可组织中医规培生参加国际医学学术活动，通过与同行或不同领域的专家接触交流，开阔眼界，激发灵感，从而提高学术水平和创新能力，为发展中医作出贡献。

中国的老龄化时代已经来临，老年健康服务将是现在及将来关注的焦点之一，中医老年病学的潜在市场前景广阔[15]。这就需要医务工作者不断优化中医老年病学的教学方法，培养更多更优秀的中医老年病学人才，使老年健康服务更加多元化，为我国老年医学事业的蓬勃发展作贡献。