医院医保服务窗口矛盾产生的原因及对策分析

戚苗苗， 高晶， 陈海云， 陈顺丽， 谢青， 陈琳

近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架基本形成。参保人数增加，保障范围扩大，直接导致医院医保服务窗口成为了医、保、患三方利益与矛盾的汇集点[1]，也给医院医保管理工作带来巨大的困难和挑战。

1 医院医保服务窗口矛盾产生的原因

1.1 政策因素

1.1.1 财政投入不足，保障体系不健全据相关数据显示，2015年我国政府一般性卫生投入占卫生总费用的比重为54.3%，低于世界平均水平(60.8%)[2]。由于政府财政投入不足和对公立医院的资金补偿机制不够完善，医院把更多的服务成本转嫁给患者[3]，加剧了“看病难、看病贵”的局面。由于保障体系不完善，导致医疗资源分配不均衡，现下优质的医疗资源集中在三级医院，引起大量患者涌向三级医院，而医院医保服务窗口人员相对缺乏，导致服务质量下降，引起患者不满，加剧医患矛盾[4]。

1.1.2 宣传力度不够，医保政策不完善参保人群覆盖面扩大，社会宣传力度不够，导致医院医保服务窗口常常因解释医保政策不到位而发生矛盾；医保管理政策不完善，医院执行难度增加，如某些地区门诊慢性病、门诊特定项目缺乏具体诊疗范围，对于因并发症产生的费用能否放入相应病种收费并没有明确的细化。

1.1.3 医保类别繁多，管理不尽相同目前参保身份有职工、居民、学生、离休、工伤、生育、新农合、省外异地等，其政策要求及管理规定不尽相同。医务人员在做好本职工作的同时，还要熟悉各项医保政策、管理规定和要求。医保政策不断调整，在执行时不免会出现偏差，极易造成因医保政策执行不规范引发的医患矛盾[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 主观意念增强，期望高于现实患者就医过程中，主观性强，常以“医保钱未用完”为由，要求医生超剂量、非适应症范围开药；部分患者在就医过程中对医师服务态度不满，同时又怕得罪医生，将矛盾转移在医保窗口服务人员身上，言语过激甚至无理取闹[6]；更有部分患者因对疾病缺乏理性认识，对医院抱有很高的期望，而一旦医疗结果与期望值不符且需承担较高的医疗费用时，极易发生医患矛盾。

1.2.2 政策知晓率低，理解存在偏差据相关调查结果显示，参保患者对个人缴费标准、单位缴费标准、封顶线、可报销项目等医保政策知晓率分别为36.5%、30.6%、39.6%、40.4%[7]，参保患者对医保政策的知晓率普通偏低。患者在就医过程中，一旦发生因对医保政策不了解而产生的负面情绪，就会迁怒于医院，造成医院管理难度加大。部分患者受年龄、文化程度和个体差异的影响，对医保政策理解存在偏差，误认为进入统筹等于全部报销，特别是年老患者，政策混淆，误听误传误信，还常常不听解释，容易产生矛盾。

1.2.3 保护意识增强，医疗需求提高随着社会法制的健全，人们维权意识增强，逐渐运用法律手段来维护自己的利益，许多过去不会引起矛盾的事情如今也会导致矛盾，使矛盾数量上升[8]。随着人们生活水平的不断提高，医疗需求也在不断释放，部分患者并不满足自身的基本医疗，不断追求高标准的医疗服务，带来了有限的医保基金与无限的医疗需求之间的矛盾，也给医院管理带来很大的困难[9]。

1.3 医院因素

1.3.1 医保执行不足，政策落实不到位部分医院对医保工作不够重视，医保政策执行力不足；医务人员责任心不强，政策掌握不清；医院医保信息化系统建设不完善，导致患者就诊流程不畅，且各部门间缺乏协调沟通，容易引发患者情绪波动进而发生矛盾。

1.3.2 医患缺乏沟通，忽视患者心理随着医学技术发展，无纸化办公、自动化、大型设备广泛应用于临床诊治，加重了医生对先进技术设备的依赖。医务人员在诊疗过程中，重视医疗技术，却忽视医患之间语言交流。患者对疾病的恐惧心理和急躁心理，使其在就医过程中迫切需要得到同情、理解、被重视，而部分医生恰恰忽视了患者这一方面的心理。

1.3.3 职业素养不高，医疗技术不精部分医院重视效益，放松了对医务人员医德医风方面的思想教育，个别医生职业素养不高，为了获取经济利益，过度检查、过度治疗、开大处方或不合理用药，直接影响了医院医保服务质量[10]。部分医生技术水平或临床经验不足，对疾病的诊断、鉴别及治疗缺乏足够的认识，对病情的严重程度估计不足，导致漏诊、误诊或错诊，也会引发医患矛盾甚至纠纷[11]。

2 对策及策略

2.1 完善医保管理制度，充分发挥内控职能

医保管理是医院管理工作的重要组成部分，依托医院“优质服务主题年”活动，医保管理将优质服务渗透于医疗行为的各个环节。

2.1.1 提高全员医保意识，加强政策宣教为了调动科室积极性，医院需采取多方位医保政策宣教。一是设立电子宣传栏、举行医保专题讲座、汇编医保政策宣传册、政工网公示药品和诊疗项目医保自付比例等形式普及医保知识。二是借助微信平台，建立由副主任及以上专家组成的医保管理专家交流群。医保管理专家主要承担本科室医务人员的医保政策宣传培训，监督各项医保政策贯彻落实。三是确保医保管理人员的自我提升。医保办作为维系医、保、患三方利益的桥梁，是医院医保管理的核心，医保办内部开展经常性政策培训与教育，提高医保人员的服务素养。通过全方位自我管理，从根本上提高医院医保管理工作水平。

2.1.2 规范就诊管理，提供优质高效服务在患者就诊管理中，医师坚持因病施治和“四合理原则”，为医保患者提供必需的、符合基本医疗保险政策规定的医疗服务。一是充分尊重患者的知情权和选择权。医生在诊疗过程中详细填写《医保病人知情同意书》，签字确认后使用，有效地规范医护人员行为，提高双方自我保护意识。二是医保目录库及时维护。医保目录库是医保信息系统得以正常运行的重要前提。医院指定专人负责医院医保“三个目录库”的日常维护、对照以及上传更新等工作，医保办专人负责总协调工作，保障“三个目录库”运行的准确性。三是身份自动匹配。患者就诊时，医院HIS系统自动匹配身份，从而形成“挂号-收费-取药、住院登记-住院”等一系列医保标识流程。医务人员根据患者的医保类别确定不同的就诊范围，对于门诊病种准入申请、处方剂量、病种适应症审核等关键流程层层把关。医院从上到下、从内至外形成层层落实的医保管理体系，极大方便医务人员，有效地减少医患矛盾的发生[12]。

2.1.3 完善奖惩体系，落实达标考核制度医院实施医保奖惩制度是医保政策得以具体落实的重要保证。医院依据市医保中心下达的医保住院总额预算方案，对科室医保住院定额指标和医保服务行为进行规范，颁布了《医疗保险诊疗服务管理考核实施办法和评分标准》，从三大方面制定详细奖励和惩罚措施。一是合理确定医保定额指标。医院以科室前三年住院费用为基础，以医疗费用增长幅度作为参考条件，综合考虑科室特色、影响力，合理确定各科室医保定额指标。定期将人均住院费用与定额指标进行对比，合理控制，避免超预算的情况。二是落实医保规章制度执行情况。医院依据医保服务管理协议，以医保医疗费用日常扣减、大额病历抽查、医保专项稽查作为考核主要内容，针对临床科室、医技科室医务人员的日常服务态度、服务质量制定不同服务行为评分标准，有效地规范医疗服务行为。三是检查医保病历书写情况。医保病历是医保给付的重要依据，医院以病案质量管理为抓手，建立了事先控制、环节检查和终末质量评定的全程病案质量监督机制。医保办定期将病案质量检查情况反馈科室，并通过院周会、医疗质量展评等形式促进病案质量优化。医院达标考核是对科室医保服务管理情况进行的全面检查，对于达标科室分别给予考核奖励和专项奖励，不达标科室给予经济处罚[13]。达标考核的实施，动态监测全院医保数质量，有效推动了医院医保服务质量的改进与提高。

2.2 加强对外沟通协作，构建和谐三方关系

沟通是管理的桥梁。医院医保在管理过程中将医、患、保之间，与同行之间的沟通贯穿于医疗服务全过程。

2.2.1 加强与医保中心沟通，密切工作联系医院是医保与患者之间沟通的桥梁。医院在落实医保政策时，遇到疑难问题，及时与医保沟通，确保医保政策执行的正确性，并做好记录，避免矛盾再次发生。医院在与医保中心密切联系的同时，主动介绍专科特色，争取医保政策支持，如：对于病情较重、失去手术指征或病情稳定后期康复的患者，不愿转诊到下级医院就诊，长期占用床位，经医院协调无效后，可及时向医保部门汇报，寻求支持，借助政府公信力，协调患者后期康复治疗。医院还定期邀请医保管理人员到医院进行政策指导和知识讲座，确保医保政策执行无偏差。

2.2.2 主动与患者沟通，取得理解和支持医患沟通是建立和谐关系的前提。平时接待中，注重有效沟通，面对一些不了解医保政策的患者，通过面对面交流与沟通，认真听取诉求，使其感受到更多尊重和关怀；在诊疗过程中医务人员主动与患者沟通，细致诊疗，取得理解和配合；医保管理人员定期收集患者对医院医保工作的意见与建议，并积极改进，取得患者的信任。医院正确引导患者依法、文明理智地进行医保就诊，让患者真正了解“保基本”的含义，降低过高的期望值；同时，让患者了解更多的医保政策和医院医保管理制度，体会到医保政策带来的实惠，提高患者满意度，营造和谐就医环境。

2.2.3 加强同行联系，建立学习交流平台医院医保管理人员积极参加医院之间组织的医保管理研讨会和管理沙龙，创造工作和学习交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效[14]；积极参加省医院协会医院组织的医院医保管理委员会学术年会，促进医院医保管理人员的交流与协作，拓宽管理思路，更好地做好医保管理工作。

医院为医保患者提供优质高效的医疗服务是化解医患矛盾的重要措施。随着医改不断深入，医院医保管理工作仍任重而道远。只要始终坚持以人为本、因地制宜，不断探索、勇于实践，及时总结经验、完善不足，就能建立一个完善的医保管理体系，促进医、保、患关系的协调发展。