动态监测超敏肌钙蛋白T对急性心肌梗死的诊断价值

马小龙 刘春燕 王丰

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发病率和致死、致残率均较高，早期识别和早期治疗能明显降低病死率，改善远期预后。超敏心肌肌钙蛋白 T（high sensitive cardiac troponin T，hs-cTnT）的敏感度远高于常规肌钙蛋白，目前已在国内各医疗机构广泛使用，受到临床医生的青睐。但由于临床应用hs-cTnT检测的时间不长，心内科、急诊科和其他科室医生如何在临床实践中应用hs-cTnT目前仍存有许多疑问。而在敏感度增高的同时，诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的特异度却随之下降。2000年和2007年，美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、美国心脏病基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、世界心脏联盟（World Heart Federation，WHF）等国际心脏病学术组织先后对心肌梗死重新定义［1］，建议使用心肌肌钙蛋白（cTn）作为AMI的主要诊断指标之一，并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标准。

本研究综合分析AMI，并与其他心血管疾病比较，重点观察cTnT在各疾病组间的动态变化趋势，并通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）建立cTnT最佳诊断截点，最大限度地体现cTnT在AMI早期诊断中的重要性。特别对于胸痛6 h内的非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，cTnT的变化值对确诊AMI起到了决定性作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月—2017年5月在普洱市人民医院急诊科就诊的253例患者。

1.1.1 纳入标准 主诉胸痛、胸闷、心前区不适者；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、NSTEMI以及其他心脏疾病（如心力衰竭、心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层、慢性肾脏疾病等）患者。

1.1.2 排除标准 胸痛等类似症状发作超过6 h，患有恶性肿瘤和肾功能不全者［2］；经2名临床医师根据心电图、实验室、影像学检查结果并结合患者临床症状独立诊断；AMI诊断标准符合2007年ESC和 AHA 诊断标准［3］。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（审批号：2018-10），所有患者及家属均知情同意。

1.2 分组 将所有研究对象根据疾病类型的不同分为AMI组（包括STEMI组和 NSTEMI组）、其他疾病组。

1.3 仪器与试剂 采用罗氏Roche e601电化学发光免疫分析仪及其配套试剂（批号：05092744190）测定hs-cTnT。

1.4 研究方法 抽取所有研究对象的静脉血4 mL，置于肝素锂抗凝管中，以2 500 r/min离心10 min（离心半径10 cm），分离血浆。对3组患者的血液标本进行即刻检测hs-cTnT和N末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP），并分别于3、6 h后检测hs-cTnT。

1.5 参考范围 将533例健康体检者的检测结果作为参考范围，上限（第99百分位点）为14 ng/L，95% 可信区间（95% confidence interval，95%CI）为12.7～24.9 ng/L。变异系数（CV）≤10%时，最低浓度为13 ng/L。

1.6 质量保证 hs-cTnT仪器定标后进行2个水平室内质控及参加卫生部临检中心室间质评。

1.7 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕、百分位数、最大值、最小值表示，多组间比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）以及敏感度、特异度等统计学指标。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入253例急诊患者。其中男性151例，女性102例；年龄53（40，64）岁。所有患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.2 不同疾病组间hs-cTnT和NT-proBNP变化水平 所有患者的hs-cTnT均高于健康人群第99百分位值（14 ng/L）。3组间即刻hs-cTnT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与其他疾病组比较，STEMI组与NSTEMI组的3 h和6 h hs-cTnT均明显升高，NT-proBNP明显降低（均P＜0.05）；其余各指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 253例患者不同疾病组间hs-cTnT和NT-proBNP的变化水平比较（±s）

表1 253例患者不同疾病组间hs-cTnT和NT-proBNP的变化水平比较（±s）

注：与其他疾病组比较，aP＜0.05

NT-proBNP（ng/L）STEMI组 83 107.5±4.2 317.5±11.8 a1 701.2±49.4 a 37.8±1.4 a NSTEMI组 76 71.6±2.7 239.5±14.1 a 874.3±30.6 a 51.5±1.7 a其他疾病组 94 111.3±5.0 113.0± 4.7 109.5± 4.0 131.7±4.7组别 例数（例）即刻hs-cTnT（ng/L）3 h hs-cTnT（ng/L）6 h hs-cTnT（ng/L）

2.3 ROC曲线分析 hs-cTnT诊断AMI的特异度和敏感度，见表2。随截断值的升高，敏感度逐渐降低，特异度逐渐升高。以参考人群第99百分位值作为截断值，诊断AMI的敏感度达100%，特异度仅46.2%，早期明确心肌梗死的能力不足。以63 ng/L作为截断值诊断AMI，AUC最大，敏感度为84.3%，特异度为73.6。见图1。

表2 hs-cTnT不同截断值对AMI的诊断能力

图1 hs-cTnT各截点诊断AMI的ROC曲线

3 讨论

心血管疾病尤其是ACS已成为中国乃至世界人口死亡的主要原因，近年来我国AMI患者数量一直居高不下，其发病突然且并发症多，使得患者存在较高的病死率，同时支架置入的费用也非常昂贵［4］。早期鉴别诊断AMI并给予积极治疗，对降低病死率和改善预后具有重要的意义。

2012年《美国心脏病学会杂志》发表“解读肌钙蛋白升高临床实践意义专家共识”［5］，共识指出，肌钙蛋白一旦升高，无论病因如何，均提示预后不良。AMI分为STEMI和NSTEMI，特别对于NSTEMI，hs-cTnT的检测意义重大。另外，hs-cTnT有器官特异性而无疾病特异性，AMI早期hs-cTnT可无明显升高，其他心脏疾病（如心肌炎、心包炎、心力衰竭等）hs-cTnT可出现不同程度升高，对AMI的诊断、治疗及预后判断的关键就是对hs-cTnT结果进行动态分析［6］。在胸痛出现 0（即刻）、3、6 h的3个时间点应分别检测hs-cTnT，但大多数患者常在胸痛后2～3 h或更长时间就诊，无论首次检测肌钙蛋白是否正常都应复测。2011年ESC指南推荐使用 hs-cTnT，复测时间为 3 h［7］，但随后在 2012年再次建议hs-cTnT检测时间点为0、3、6 h，如在3 h无法排除或诊断，增加6 h检测。2015年又增加了0、1 h hs-cTnT含量和变化值对NSTEMI的诊断流程［8］，2007年美国临床化学发布的关于ACS生物学标志物的实践指南［9］中均推荐肌钙蛋白作为首选生物标志物，肌钙蛋白出现升高或降低的变化，且至少一次测定值高于参考区间上限第33百分位值，同时要求检测方法在该值不精密度CV≤10%。但由于hs-cTnT检测敏感性大大提高，大量临床资料表明在很多非AMI疾病中hs-cTnT也可超过参考区间的第99百分位值。不同疾病状态下的变化规律不同，动态监测hs-cTnT能够反映不同疾病状态下心肌损伤的进展特点［9-10］，数值的升高或降低能够区分急慢性心肌损伤。AMI发作时间短，并不在hs-cTnT升高的时间窗内时，入院即刻单次检测hs-cTnT低于99百分位值对于排除AMI而言缺乏足够敏感性（76%～95%），复测可使敏感性及阴性预测值达到近100%［10-11］。

AMI患者的hs-cTnT均高于健康人群第99百分位值（14 ng/L），提示hs-cTnT阴性可第一时间排除AMI。由表2可知，AMI组0 h（即刻）检测hs-cTnT与其他疾病组比较无明显差异，而3、6 h hs-cTnT明显高于其他疾病组，这与之前提及的窗口问题一致，也充分说明其他心脏疾病（如心力衰竭、心肌炎、肺栓塞，主动脉夹层、慢性肾脏疾病）的hs-cTnT水平出现不同程度升高，可见hs-cTnT升高不可直接诊断AMI，特别是对于缺乏特异心电图表现的NSTEMI，动态监测hs-cTnT意义重大。

另外，NT-proBNP在心力衰竭诊治中具有重要的临床价值，其含量与心力衰竭的严重程度直接相关。AMI患者同时检测NT-proBNP，可以初步判断cTnT的升高是否由心力衰竭引起。本研究3组患者之间的即刻hs-cTnT水平虽然无明显差异，但其他疾病组的NT-proBNP明显高于AMI组。肌钙蛋白的特异性众所周知，因此无论是参考范围、绝对变化值或相对变化值的截断值都需要根据不同方法及实验室单独制定。

本研究以63 ng/L作为AMI诊断的截断值，其特异度和敏感度分别为84.3%、73.6%，适用于本实验室，能在一定程度上提高AMI诊断的特异度，同时具有较好的敏感度。研究证实，hs-cTnT在不同年龄、性别的人群中存在差异［12-13］，但绝大多数实验室和临床并未建立或应用特征性的截断值。

综上所述，hs-cTnT是顺应时代的产物，但其临床应用仍存在许多问题及争议，在提高AMI诊断特异度的同时，肯定会牺牲其早期诊断敏感度，合理科学地平衡二者之间的关系，发挥hs-cTnT最大的诊断效能尚需要进一步研究考证。