肿瘤病人升白细胞药物服用依从性影响因素的质性研究

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我国肿瘤发病率逐年增加，严重影响人民生命安全[1]。放化疗作为恶性肿瘤最主要的治疗方式，可以有效提高病人生存率[2-3]，但放化治疗过程中骨髓造血细胞分裂、增殖会受到抑制，导致周围血中成熟细胞数量减少，白细胞、血小板等下降[4-5]，对此，临床往往采取口服升白细胞药物进行针对性治疗，解决骨髓抑制[6-7]，其服药依从性高低直接影响着骨髓抑制治疗效果。研究显示：服药依从性主要受病人疾病主观感受及客观经历影响[8]，本研究利用质性研究方法对肿瘤病人升白细胞药物服用依从性进行分析，以期为提高病人升白细胞药物服用依从性，制订有效护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2017年9月—2017年10月在徐州医科大学附属医院肿瘤中心口服升白细胞药物的病人作为研究对象。纳入标准：①已确诊肿瘤；②服用升白细胞药物且目前接受药物治疗>1个月；③Morisky服药依从性量表[9]得分<6分；④知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①有认知障碍，沟通困难者；②有其他严重器质性疾病者。访谈人数以资料饱和为原则，即访谈直至没有新的主题出现。最终选取12例口服升白细胞药物肿瘤病人，其中，男6例，女6例；年龄(48.3±9.78)岁；文盲3例，小学3例，初中5例，高中1例。病人一般资料见表1。

表1 病人一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用质性研究中的现象学研究方法，依据半结构式访谈提纲进行访谈。该提纲由肿瘤科护士长和肿瘤专科护士自行设计，心理学家和护理部审核通过，其具体内容为：①您认为白细胞降低对您的治疗影响大吗？有何种影响？②您能告诉我您每天是怎么吃药的吗？③您觉得每天吃药对您的生活有什么影响？④您认为哪些因素会对您的服药行为产生影响？⑤您是否认为有其他方式可以替代吃药而达到相同的升高白细胞的效果？如果有是什么方法呢？⑥您认为哪些方法有助于您定时服药？访谈由经过规范培训并考核合格的护士(护师1人，主管护师1人)负责，调查前先向病人解释研究目的、方法和内容，征得病人知情同意后，以面对面、深度访谈方式进行，每天访谈2例病人，每例病人访谈时间为30 min～40 min，访谈环境安静、私密、不受打扰，访谈过程避免采用诱导式语言，鼓励病人自由发挥，访谈时同步录音。访谈结束后，反复听取访谈录音、阅读访谈记录，提取与主题相关的重要内容，直至没有新主题出现。

1.2.2 资料分析方法

采用Colaizzi七步法[10]，分析步骤：①反复听取访谈记录、阅读访谈记录；②提取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥总结出相似的主题；⑦求证回访者，保证结果准确性。

2 结果

分析访谈结果，将肿瘤病人升白细胞药物服用依从性影响因素归纳为3方面：病人自身因素、社会家庭因素、药物因素。

2.1 病人自身因素

2.1.1 知识缺乏

知识缺乏是导致病人服药依从性差的重要因素之一。有学者发现：升白细胞药物不仅能治疗骨髓抑制，还能预防放化疗引起的骨髓抑制[11]。由于病人不了解骨髓抑制相关知识，认为只有白细胞低于正常时，才需要预防用药；部分病人盲目相信偏方和食疗作用，认为食疗更有效、更安全；还有部分病人服药剂量不佳时，会自行加量。病人4：“医生告诉我白细胞不够，给我开了药，我没上过学，听其他人(病友)说，细胞不够，得吃，不然没法用化疗药。”病人6：“我能吃能睡，又没症状，这个药(升白细胞药物)我不想吃了。”病人9：“我闺女上网查的，说要多吃红枣，多喝鱼汤、蜂蜜等，花钱买这些东西，比吃药好多了”。

2.1.2 负面情绪

研究发现抑郁与服药依从性密切相关[12]。肿瘤病人经常出现情绪低落、悲观、失望，特别是病情变化会加重病人恐惧、绝望心理，严重者甚至拒绝治疗[13]。病人1：“我不看病了，看也白看，又治不好。”病人3：“我怎么会得这个病，治疗这么长时间，现在还是浑身没劲。”病人8：“有这个病1年多了，这一年不是吃这药就是吃那药，都成药罐子了，一说吃药就郁闷，就想发火”。

2.2 社会家庭因素

2.2.1 经济负担

肿瘤治疗包括手术、化疗、放疗等，治疗费用较高，且部分病人因疾病影响，身体素质减弱，不能承受原本工作压力，收入减少，进一步加重家庭经济负担。病人2:“这病又治不好，还花这么多钱，啥时候是个头。”病人6：“以前家里老人、孩子都靠我挣钱养家，现在有了这个病，也不能出去打工了，只能在老家找点轻松的活。”此外，医疗费用支付方式对病人服药依从性有重要影响，其中公费病人服药依从性高于有医疗保险病人，有医疗保险病人服药依从性高于自费病人[14]。病人5：“这个升白细胞药多少钱,贵不？给报销不？尽量给我开一些可以报销的药。”病人8：“我是自费，看病都是自己掏钱，细胞偏低一点没事，我多吃点(白细胞)就上来了”。

2.2.2 家人及社会支持

家人及朋友的理解与支持对病人服药依从性有重要影响。病人8：“吃药都是女儿提醒，都成习惯了，有时她出门在外，偶尔也会打电话提醒我吃药。”病人9：“我每次住院，都是老伴陪我一起去，儿子在外地工作，不能每次回来，老伴年纪也大了，有时候也会忘记提醒我吃药。”病人10：“医生不让我太劳累，可家人认为我总不工作也不是办法，不能光靠1个人(工作)。”病人12：“每次出院都不敢找朋友谈心，总感觉他们会用异样眼光看我，渐渐地就和朋友疏远了”。

2.3 药物因素

2.3.1 药物不良反应

病人服药过程中会出现便秘、恶心、呕吐、失眠等不良反应。部分升白细胞药物会对脏器造成一定损害，如服用复方皂矾丸时，需注意监测肝功能变化[15]。部分病人担心药物不良反应对身体造成危害，不愿服药，还有部分病人无法耐受不良反应，服药依从性较低。病人2：“是药三分毒，即使是中成药(对身体)也有影响，所以能不吃就不吃。”病人7：“我一吃这个升白细胞药就想吐，晚上睡不着觉，你给我退了吧。”病人6：“我吃药时间久，复查血(常规)后，医生又把药量增加了，我觉得这个药效果不好，不想吃了”。

2.3.2 用药方案复杂

服药时间、剂量、用法不一致使病人在服药过程中出现记忆偏差或担忧。病人10：“护士给我说过怎么吃，当时记住了，到点又忘记了，主要是吃的药太多，不是忘了吃这个，就是忘了吃那个。”病人7：“我血压高，前2 d又感冒，每天都得吃降压药、感冒药，我怕这个药和它们一起吃不好”。

3 应对策略

3.1 加强健康教育

医护人员应合理选择服药依从性健康教育方式，提高健康教育效果。如发放健康教育相关资料、开展护患交流会、利用医院壁报栏宣传等。同时应注意不同病人应采取不同健康教育方式进行药物作用及服药依从性重要性讲解：对文化程度较低的病人，可开展健康教育沙龙[16]；对出院病人，可借助网络、电话等定期随访；对年轻病人，可通过微信平台跟踪提醒；对年龄较大或记忆力减退病人，可上门随访。

3.2 简化用药方案

尽可能简化用药方案，可在一定程度上提高病人依从性[17]。在不影响疗效的情况下，医生应根据病人自身经济状况，尽可能减少病人每天服药次数或减少每次服药量；医生也应根据病人生活习惯安排病人服药时间。病人可通过设置闹钟，提醒自己在固定时间服药；护士可通过配置顿服小药盒，保证病人用药次数和剂量。此外，电子发药盒的使用[18]，也会提高服药依从性。

3.3 建立家庭社会支持系统

家人及朋友的经济及情感支持对提高病人服药依从性有积极作用，应鼓励病人家属及照顾者参与病人疾病治疗过程，告知其骨髓抑制表现、危害及治疗方法，指导其及时给予病人心理疏导，消除病人焦虑等不良情绪，提高病人自我管理意识。对经济收入较低、医疗费用报销比例较低的病人，应积极调动社会支持系统，通过成立志愿者服务团队组织募捐、与社会慈善机构合作等方式，为病人寻求经济支持。

4 小结

口服升白细胞药物依从性差已成为阻碍肿瘤病人升白细胞治疗效果的重要因素，为更好地保证治疗效果，护士应根据病人及其家属认知水平、理解能力，进行个体化用药指导，还应加强健康教育、简化用药方案、建立家庭社会支持系统等。但针对出院病人如何进行更有效的健康指导，开展延续性护理服务，提高病人生活质量，还需要护理人员进一步研究。