我国实习护生真实体验质性研究的Meta整合

2019-01-08，，，，，，，

循证护理 2018年12期

，，，，，，，

护理临床实习是护理教育的重要环节，其质量高低直接关系着护理教育能否与临床工作顺利对接。护生实习阶段的真实体验是衡量临床护理教学质量的重要依据，可以为改进临床护理教学工作提供重要信息。为了解护生在临床实习中的体验、态度，部分学者采用质性研究方法对实习护生真实体验进行研究[1-27]，但受研究目的、客观条件等限制，各研究内容存在差异，无法综合性地为护理教育者提供护生实习体验数据，本研究通过对当前相关质性研究成果整合分析，以期全面揭示我国实习护生的内心诉求，进而为护理教育者更好地开展临床教学工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

国内外公开发表的质性研究。

1.1.2 研究对象

国内护理实习生。

1.1.3 研究内容

国内实习护生自述在临床实习期间的认知、体验、期望或需求。

1.1.4 研究情景

护生在临床实习。

1.1.5 排除标准

①重复、内容不全、无法获取全文的文献；②采用量性与质性相结合的混合研究。

1.2 检索策略

以中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、EMBASE为文献来源，全面检索国内护生临床实习真实体验相关质性研究，检索时段为建库至2018年3月10日。中文检索词包括：学生、护理、护理实习生、护生、需求、期望、认知、态度、体验、体会、感受、质性研究、现象学等。英文检索词包括students、nursing、qualitative research、qualitative method、ethnography、phenomenology、China、Chinese等。

1.3 资料提取与Meta整合

按照纳入及排出标准筛选文献，对最终纳入文献的基本信息进行提取，并以汇集性整合方式对研究结果手工归并，最终形成整合结果。

1.4 质量评价

根据“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究真实性评价原则”[28]，由2名研究者独立进行质量评价，相互比对评价结果，出现分歧时，由第3方仲裁。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检出文献672篇，Note-Express软件剔重后浏览文题和摘要获得与本研究相关文献49篇，阅读全文，按照纳入及排除标准严格筛查，最终获得27篇文献[1-27]，经质量评价，27篇文献虽均未阐明研究的哲学基础及研究者对研究的影响，但考虑其他方面评价较好，故将其全部纳入研究。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的质量评价见表2。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究研究地点研究方法研究对象感兴趣的现象研究结果李爱华2009[1]太原现象学、反思日记65名本科实习护生实习期间存在的问题及心理状态人际关系、知识技能、情感体验、实习环境颜余竹2012[2]重庆现象学、深入访谈法12名本科护生实习中期的压力源工作负荷、工作性质、人际关系、个人前途李宏2013[3]上海现象学、深入访谈法、观察法16名本科实习护生实习初期的真实体验压力及压力应对方式、满足感与成就感、关怀需求、希望教学方法多元化王丽霞2014[4]上海现象学、深入访谈法、观察法23名本科实习护生实习期间的人文关怀体验和问题老师的关爱、个性化的教学需求、积极上进的榜样引领、病人及医生的尊重李艳娇2015[5]大连现象学、深入访谈法、观察法13名本科实习护生实习初期的压力感受、实习需求和情感体验渴求知识技能、人际交往压力、不满实习环境、排斥生活护理丁璐萍2016[6]重庆现象学、深入访谈法16名本科实习护生实习后期的压力源就业压力、繁重的实习任务、复杂的人际关系危秋平2014[7]厦门现象学、深入访谈法12名本科实习护生夜班实习的真实体验生理上的不适、心理上的排斥、社会支持的缺乏、择业观的变化姜金霞2012[8]上海现象学、深入访谈法、观察法18名本科及专科实习护生对基础护理的真实体验身心压力增大、排斥生活护理、基础护理概念不清、职业认同感差李红芍2011[9]温州现象学、深入访谈法、观察法58名本科及专科实习护生实习期间的工作压力、情绪变化等体验就业压力大、角色适应不良、工作负担重、沟通交流不畅、职业心理落差大陈颖2009[10]上海现象学、深入访谈法11名高职护生实习护生与带教老师之间的师生关系存在距离感、缺乏学习机会、带教老师对学生的培养贡献胡洁2014[11]广州现象学、深入访谈法15名本科及专科实习护生遭遇病人拒绝后对带教老师的期望带教老师的支持和肯定、带教老师沟通技巧的传授、带教老师拥有良好的综合素质鲁烈2014[12]湖北现象学、深入访谈法11名本科及专科实习护生人文关怀需求临床知识技能需求、沟通交流能力需求杨欢2017[13]南京现象学、深入访谈法21名本科实习护生压力源带教老师的态度、病人的拒绝、操作不熟练、害怕针刺伤、昼夜轮班的不适、未来职业规划石蕾2017[14]厦门现象学、深入访谈法9名专科实习护生男护生实习后期的职业认同感职业认同感正性方面、负性方面王燕妮2015[15]乌鲁木齐现象学、深入访谈法、观察法14名本科及专科实习护生男护生实习期间的压力情况自身压力、工作性质、工作环境、社会压力岳鹏2014[16]北京现象学、深入访谈法10名本科实习护生与病人沟通障碍时的心理感受负性情绪芦鸿雁2013[17]银川现象学、焦点团体访谈10名本科实习护生实习期间真实感受尊重与包容行为、言行与性格、日常护理行为、教学态度与水平苏瑜2014[18]新疆维吾尔自治区现象学、深入访谈法30名本科实习护生实习期间真实体验心理适应能力欠缺、沟通能力差、缺乏成就感、对科室有偏好、职业认同感低

(续表1)

纳入研究研究地点研究方法研究对象感兴趣的现象研究结果刘春蕾2015[19]北京、天津现象学、深入访谈法、观察法11名本科及专科实习护生归属感的真实体验带教老师和管理者的重视与肯定、科室氛围、实习时间长短、护生自身因素杨学青2014[20]北京现象学、深入访谈法15名本科实习护生实习期间的心理感受专业认同感低、沮丧的心理、无法满足病人需求、带教老师的态度励婷瑶2017[21]上海现象学、深入访谈法、观察法10名专科实习护生实习期间归属感影响因素带教老师因素、科室护士长的重视程度、病人及家属的配合程度、护生自身因素、实习科室氛围刘云2012[22]南京现象学、深入访谈法12名本科实习护生临床操作受挫体验失落感、渴望理解与鼓励李志红2006[23]宁波现象学、深入访谈法13名专科实习护生男护生在实习期间内心深处的真实体验职业认可度低、工作无成就感、自我概念与护士角色冲突、对前途喜忧参半刘高明2013[24]长沙现象学、深入访谈法20名本科实习护生男护生在临床实习中的心理状态心理压力大、自暴自弃、焦虑抑郁Chan2013[25]香港民族志、半结构式访谈18名本科实习护生男护生在临床实习期间的学习经历医院工作动态、与女性病人一起工作、护理文化的性别视角Chan2017[26]香港现象学、深入访谈法42名本科及硕士研究生护生护生与病人家属沟通的经历体验与病人家庭沟通中得到的启示、护生-家庭交流引起的情绪反应Jiang2012[27]台湾现象学、深入访谈法13名专科实习护生实习护生在临床实习期间的学习经验信息和新体验超载、孤独感和压力感、质疑临床带教老师的严格、开始感觉自己像一名护士

表2 纳入研究的质量评价

(续表2)

纳入研究①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩质量等级杨学青2014[20]否是是是是否否是是是B励婷瑶2017[21]否是是是是否否是是是B刘云2012[22]否是是是是否否是是是B李志红2006[23]否是是是是否否是是是B刘高明2013[24]否是是是是否否是是是BChan2013[25]否是是是是否否是是是BChan2017[26]否是是是是否否是是是BJiang2012[27]否是是是是否否是是是B 注:①所阐述的哲学观点与研究方法是否具有一致性;②研究方法与研究问题或目标是否具有协调一致性;③研究方法与资料收集方法是否具有一致性;④研究方法与资料分析及表达方式是否具有一致性;⑤研究方法与结果解释是否具有一致性;⑥是否澄清研究者的观念和价值观对研究的潜在影响;⑦是否阐述研究者对研究的影响及研究对研究者的影响;⑧是否充分代表了参与者所陈述的意思;⑨研究符合现行的伦理道德标准,且具有学术机构认可的研究伦理批准证明;⑩研究的结论是否来自对资料的分析与解释。

2.2 整合结果

从27篇文献中共提炼出28个研究结果，归纳后得出8个新的类别，最后整合成4个主题。详见图2～图5。

图2 主题1

图3 主题2

图4 主题3

图5 主题4

2.2.1 压力体验

实习早期压力主要来源于复杂的人际关系和陌生的工作环境。①护患接触时，病人质疑、拒绝操作、言语间对护理行业轻视，使实习护生自尊心备受打击(“‘护士是卑微的仆人’的观念在上一代人头脑中根深蒂固”[25]，“看到实习生会说‘咦，你给我换一个人，我不要你挂”[13])。师生接触时，部分带教老师态度冷漠，让实习护生感觉被边缘化(“干活的时候才想起你来……感觉根本不拿我们当自己人”[19])；部分带教老师初始热情使实习护生感觉新信息超载(“一开始，导师非常热情，并迅速描述了各种不同情况，我感到我无法将它们全部投入到脑海”[27])。②初入临床的实习护生对陌生工作环境体验较丰富，如对陌生工作流程感到茫然、对夜班紧急事件感到担忧、对生活护理感到排斥、对琐碎日常工作感到厌烦、对生物钟节律不紊感到苦闷(“我的临床导师告诉我，我不够活跃，但我认为我只是不知道自己能做什么，或如何做”[27]，“害怕夜班遇到抢救病人……害怕做错影响病人”[7]，“哎呀，我怎么能做这个呀？开始的时候感觉不能接受”[8]，“白天很吵，睡得不踏实”[7])。

实习中期压力主要表现为实习热情消退，传染风险忧虑渐增。①实习中期护生对基础护理已有一定了解，希望能进一步学习专科技能，但带教老师仍安排护生机械性地完成大量基础护理，使护生失去实习热忱，产生倦怠感(“我现在每天都是做这些基础操作，从第一个科室做到现在的科室”[2]，“希望同学也能做到责任制，我们虽名义上在带教组跟班，实际上需要换全病房的补液”[4])。②随着临床阅历逐渐丰富，实习护生形成一定防护意识，对传染性疾病的忧虑逐渐显现(“我还是很害怕，担心自己被感染”[2])。

实习后期的主要压力源来自就业。实习后期，实习护生在应对日益繁重的实习任务之余，还需为未来做准备。当前就业的供需矛盾及部分护生过高的就业期望，使许多实习护生精疲力竭(“才发现护理专业也不是我们想象中那样好就业”[2]，“竞争那么激烈，找个编内工作实在太难了”[6])。

2.2.2 需求体验

实习护生希望接受知识技能和沟通技巧。①实习之初，护生迫切希望将在校所学运用于临床实践以提高自己的操作能力，而实习后期，护生更希望带教老师能传授专科性操作技能。②护患沟通技巧欠缺使实习护生在工作过程中屡屡碰壁，进一步加大实习护生对沟通技能的需求(“病人不肯,后来老师教我怎么与病人沟通,这让我深刻体会到护理工作中沟通的重要性”[11])。

实习护生希望得到人文关怀，包括带教老师的重视和关爱及病人的尊重和肯定(“老师的欣赏与表扬让我对学习和工作充满热情”[3]，“病人积极配合的态度使我深深感动”[11])。

2.2.3 职业认同体验

实习后，很多护生开始对当前高风险、高奉献、低收获的职业困境产生思虑。由于个体间差异及实习经历不同，实习护生对护理行业的情感体验不尽相同。部分护生虽有心理落差，但对护士角色存在认同(“感觉和未来又接近了一步……无愧于‘白衣天使’的称号”[1])；部分护生对护理职业前景产生动摇(“希望能考取公务员，或者做护理教师”[7]，“我要开始做两手准备……有合适岗位，我肯定会转行”[8])。

2.2.4 男护生体验

男护生作为护理行业的特殊群体，往往需要承受更多社会偏见。男护生在护理行业中的作用不容忽视，但受男尊女卑传统观念、婚姻家庭与就业冲突、病人及家属不认同、社会忽视、性别差异等多方面因素影响，男护生在工作生活中会产生自卑、难堪、压抑感(“病人及家属看到我们的时候说‘小伙子，你怎么干的是护士的事’[15]‘就当个护士，养家难啊’[14]，因为我是一名男护士，我怕以后找不到合适的女朋友”[24])。

3 讨论

3.1 实习护生的真实体验

不同实习阶段护生压力感受不同。复杂的人际关系、传统社会舆论、就业压力等因素均会导致护生实习热情消退，实习护生在不断调适个体身心同时，也渴望得到外界支持。理想与现实间差距使实习护生产生落差感，并陷入对职业前景的思考，随之产生对护理行业的不同情感体验。

3.2 对临床教学工作的建议

3.2.1 遴选优秀的临床带教老师

通过整合分析发现：获得实习护生尊重和喜爱的带教老师必定德才兼备，不仅应具备扎实的专业知识、临床能力、教学能力，还应具备一定的教学热情和人文关怀能力。优秀的临床带教老师应能有计划、循序渐进的讲授临床实习要点；安排基础护理操作同时能抓住机会锻炼护生的专科操作技能，如骨脊柱外科轴线翻身、重症监护室(ICU)封闭式吸痰；在护生出差错时换位思考，以激励方式引导护生；多与护生沟通，关心爱护学生；注重培养护生交流能力，以身作则引导护生妥善处理护患关系。教学医院应根据教师准入标准筛选临床带教老师，通过时刻督导、定期培训、适时奖励带动临床带教老师的教学热情。

3.2.2 严格实行责任制带教

整合结果显示：护生在实习过程中常疲于进行大量基础护理和与工作、学习无关的事情，导致其专科护理知识、技能掌握有所欠缺，可能与部分医院或科室没有严格执行责任制带教或实行传统功能制带教有关。在严格的责任制带教模式下，实习护生需全程负责分管固定床位病人，有明确的工作职责。在自己分管病人的整体性护理过程中，实习护生不仅能获得更多专科性操作机会，系统掌握专科疾病护理技能，还能获得更多与病人接触机会，拉近护患关系，帮助实习护生赢得病人尊重和信赖，产生自我成就感。

3.2.3 为实习护生就业提供保障

学校应在实习后期，以实习点为单位定期搜集实习护生就业信息，为实习护生提供相关就业资讯和行业动态，强化护生就业指导；教学医院应对护生就业需求给予包容、支持的态度，如实习后期，护生面临就业问题，需到各大医院或招聘会寻找就业机会，教学医院应根据实际情况合理安排实习任务，人性化处理护生请假或调班需求。

3.2.4 锻炼护生的沟通能力

整合结果表明：大多数护生在实习过程中有因欠缺沟通交流技巧而陷入尴尬境地的经历。建议实习院校一方面将“人际沟通”纳入必修课程，采用案例分析、情景模拟、角色扮演、情景剧表演等多元化教学手段，帮助护生有效掌握沟通内涵；另一方面增加实践课比重，切实锻炼护生临床沟通能力[29-30]。在带教过程中，带教老师应有意识地向护生讲授护患沟通经验，如明确回答病人询问内容、避开敏感话题、注意倾听病人家属意见、分享自身经验等[27]；利用病史采集、健康宣教等机会引导护生与病人主动交流，让护生在实践中成长。

3.2.5 定期开展团体心理辅导

在传统护理职业偏见影响下，部分护生尤其是男护生在实习过程中可能产生自卑感。团体心理辅导是借助团体内人际交互作用，使团队内成员相互传递正能量的一种心理辅导方式[30]，不仅能最大限度地改善护生自尊水平，还能提高护生人际沟通能力[31]。教学医院及学校可通过组建实习生微信群、组织野外活动等方式，定期对实习护生开展团队心理辅导。