糖尿病与中老年认知下降

◎文/中国科学院心理研究所副研究员 李会杰

在过去几十年中，伴随着经济高速发展，生活方式的改变以及人口老龄化的快速发展，糖尿病的发病率日益增加。据世界卫生组织报道，2016年我国已有约1.1亿糖尿病患者，约占成年人口总数的10%。在我国糖尿病患病人群中，主要为2型糖尿病患者，所占比例为90%以上，1型糖尿病约占5%，妊娠糖尿病接近5%。据世界卫生组织估计，2005～2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。已有研究发现2型糖尿病是心脏病、中风、高血压、失明以及肾病的危险因素。同样，糖尿病患者的痴呆发病率更高，2型糖尿病患者发展为阿尔茨海默病的比例为健康对照组的两倍。阿尔茨海默病的临床表现为记忆障碍等，是一种以认知功能损伤为主的神经退行性疾病，因此已有研究提示糖尿病患者的认知能力可能会出现下降。

美国神经病学会的官方杂志《神经病学》于2015年发表的一项为期两年的追踪研究表明，2型糖尿病患者的认知能力会出现下降，同时也会影响其日常生活能力。该研究招募了65名老年人，其中35人患有2型糖尿病，30人未患糖尿病。两年的追踪研究发现，糖尿病患者组与两年前相比认知能力下降较多，而对照组的认知能力几乎没有出现下降。研究者认为可能与糖尿病患者的大脑改变有关。糖尿病会降低血管对大脑不同部位血流的反应性。正常情况下，有弹性的血管会轻微膨胀，以增加血流和氧气并供给到活动活跃的大脑区域，比如在智力活动中需要记忆或高级推理的脑区，但是未加抑制的血糖会降低血管的弹性和反应性。人们在做任何任务时，不管是认知加工还是简单的手指移动，都需要增加大脑特定脑区的血流量。对于糖尿病患者来说，血管舒张能力降低，因此执行任务的资源会减少。

《内科医学年鉴》于2014年发表了一项到目前为止考察糖尿病与认知能力关系的最大样本的、同时也是追踪时间最长的研究，该研究的追踪中位数时间为19.3年。研究人员于1987～1989年（基线测试）招募了15792名年龄介于48～67岁之间的志愿者（均来自美国的马里兰，北卡罗兰纳，明尼苏达和密西西比州的4个社区），并测量了志愿者的血糖水平。1990～1992年，对13351名志愿者进行了第一次追踪测试，在该次测试中加入了认知测试，试图考察中年期糖尿病水平是否会预测老年期的认知下降，认知测试包括单词延迟回忆、数字符号替换以及单词流畅性。在每个测试点上，都会计算出这3个测试的标准总分数。之后，研究者在1996～1998年以及2011～2013年分别进行了第2次和第3次追踪测试。在基线测试时，如果志愿者被医生诊断为糖尿病，或者服用治疗糖尿病的药物，或者糖化血红蛋白（HbA1c）水平为6.5%及以上（根据采集的志愿者的血液样本计算），那么会被划分为糖尿病组。该追踪研究有以下几个发现：①与基线测试时未患糖尿病的人群相比，中年期糖尿病患者在20年的追踪研究中经历了更大程度的认知下降。举例来说，一名60岁的糖尿病患者与65岁的健康对照志愿者经历了相同程度的认知下降。②糖尿病病史较长的志愿者经历了更大程度的认知下降。③与良好控制血糖水平的志愿者（HbA1c低于7.0%）相比，未良好控制血糖水平的志愿者（HbA1c超过7.0%）经历了更大程度的认知下降。④中年期前临床糖尿病患者（HbA1c介于5.7%～6.4%）比健康对照组（HbA1c低于5.7%）经历了更大程度的认知下降。尽管这是个大样本长期的追踪，但是该研究并未揭示糖尿病导致认知下降的机制。

2型糖尿病导致认知下降的潜在机制

近期，研究者发现2型糖尿病相关的几个病理学机制会不同程度的导致认知下降（如图）。多个流行病学研究发现，胰岛素耐受性2型糖尿病患者的主要病理生理特征与阿尔茨海默病有关，胰岛素神经元信号传导损伤会加速经糖原合成酶激酶的Tau蛋白磷酸化。2型糖尿病也会影响血管系统，血管功能障碍也是2型糖尿病相关的认知下降的潜在机制。炎症、血脑屏障障碍等也可能通过损伤神经元等进而造成认知下降。

中华医学会糖尿病学分会于2013年制定了《中国2型糖尿病防治指南》2013年版，建立了2型糖尿病的三级预防体系，同时指出糖尿病的治疗需要结合药物治疗和生活方式治疗。中国营养学会也于2017年5月发布了《中国糖尿病膳食指南》（2017），为糖尿病患者的膳食提供了科学的指导意见。已有研究提示，为了拥有更好的大脑，从中年期就需要重视心血管风险因素。如果中年期能够预防糖尿病或者控制血糖水平，就能够有效地减少老年期的认知下降。对于已患病的老年人来说，恰当的治疗和良好的生活方式有助于保持正常的认知功能，也有助老年朋友们健康老龄化以及享受高质量的生活。