导尿管相关尿路感染的研究进展

张 叶 陈 嘉

导尿术是临床护理中最常见的侵入性治疗之一。据统计，重症医疗机构ICU和非ICU病区尿管使用率在23%～91%[1]左右。尿管的高使用率带来了许多并发症，其中最严重的为导尿管相关尿路感染。导尿管相关性尿路感染(CAUTI)是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染，是临床病房最常见的一种感染。CAUTI发生率日渐增高，其耐药性也呈上升趋势。据统计，CAUTI的发生率占尿路感染的80%[2]，CAUTI发病率为(1.4～3.3)例/1000插管日[3]。CAUTI一旦发生，不仅导致病情恶化，延长住院时间，而且增加其他疾病的发病率、死亡率和医疗成本。目前，国内外对CAUTI的研究非常多，主要集中在病原学特点、影响因素、预防策略及护理管理方法等方面。

1. CAUTI的病原学特点

患者发生CAUTI的病原菌主要源自患者的结肠和会阴，致病性大肠杆菌是发生CAUTI最常见的病原菌，其次是变形杆菌、腐生葡萄球菌、克雷伯氏杆菌和其他肠科杆菌。患者留置导尿时，尿路失去尿液冲刷作用，致病性大肠杆菌通过导尿管逆行进入膀胱并在膀胱上皮组织形成生物膜，引起尿路感染。有研究显示：留置导尿管超过1个月，感染细菌多为定植菌、各种类型的肠科杆菌和革兰氏阳性菌[4]。临床上抗菌药物大剂量的使用增加了CAUTI致病菌的耐药性。侯艾娜[5]等人回顾性分析2850例病例发现：革兰阴性杆菌除对阿米卡星及亚胺培南敏感外，对其他常用抗菌药物耐药率普遍较高；革兰阳性球菌虽对呋喃妥因的耐药率较低，但对青霉素、大环内酯类抗菌药物呈高度耐药。因此,CAUTI的治疗应选择最合适的抗菌疗法，不可大量应用抗生素。现在，最新的治疗方法包括疫苗和小分子抑制剂等，其主要是干预细菌菌毛起到治疗效果，但仅在动物体内实验成功，运用于临床仍需大量的研究。

2. CAUTI的影响因素

CAUTI的危险因素众多，大致归纳为以下2个方面：患者自身因素、医源性因素。患者自身的性别、年龄、免疫系统疾病、糖尿病、大便失禁和尿路感染病史等是CAUTI的主要危险因素[6]。医护人员知识缺乏及操作不规范可成为患者发生CAUTI的主要原因，主要有未严格遵照留置导尿管指征、手卫生执行率低、置管时动作粗暴、引流系统密闭性破坏、拔管不及时等。除此之外，不合理使用抗生素和导尿管的材质也是CAUTI的危险因素。

3. CAUTI的预防策略

3.1 新型导尿管的研制 新型导尿管主要包括抗菌药物涂层导尿管和生物材料涂层导尿管。抗菌药物涂层导尿管有银离子涂层导尿管、呋喃西林涂层导尿管等。有一项随机对照试验显示，银离子涂层导尿管和呋喃西林涂层导尿管可以降低留置导尿管患者菌尿的发生，但留置时间超过1周，两种导尿管相比硅橡胶导尿管并不能降低CAUTI的发生[7]。但在国外的研究中显示：呋喃西林涂层导尿管在临床使用中出现不适现象[8]。生物材料涂层导尿管主要指抗菌肽涂层导尿管，此导管在使用时不会增加细菌耐药性，但仅处于研制阶段。目前，新型导尿管的研制主要是为了预防CAUTI发生，做为一项成熟的护理措施还需要大量的数据验证。

3.2 更换导尿管和集尿袋的最佳时间 2009年美国感染病学学会国际临床实践指南指出，不推荐长期留置导尿管的患者常规更换导尿管(每2～4周更换1次)。潘菊银[9]的研究报道指出导尿管更换时间应与患者尿液的pH值相结合，尿液pH>6.8应每2周更换1次导尿管，尿液pH<6.7应每4周更换1次导尿管。目前国内没有统一的导尿管更换标准。戴倩[10]等人发现：3天更换1次性集尿袋在尿培养细菌感染率上差异有统计学意义，证明相比于每天更换和7天更换集尿袋，3天更换1次最为宜。目前对于集尿袋的更换时间尚无统一标准。现在，精密集尿袋在临床多有应用，唐曼[11]等研究显示使用7天更换1次的子母式精密集尿袋可以减少危重患者的尿路感染，并能精确尿量，减轻护士的工作量，具有较好的临床应用性。

3.3 导尿管插入技术及固定方法 在临床操作中，导尿管插入前应先使用单剂量包装、非抗菌性润滑剂润滑。留置导尿管后应妥善固定，防止非计划性拔管。固定方法主要包括内固定和外固定，内固定用灭菌用水充盈导管上的气囊。吴小燕[12]的研究中显示注水量以15ml为佳。导尿管的外固定除了用别针将其固定在床单元上外，还应用胶带或专用器械将导尿管固定在患者的皮肤上。王莹等[13]研究建议男性固定于腹部，女性固定于大腿部。胡明明[14]研究结果显示，经由大腿上方固定比大腿下方固定CAUTI感染率、漏尿及皮肤压痕的发生率低，差异明显。故推荐将导尿管内固定后从患者大腿上方行走固定，以减少不良反应及CAUTI感染率。

3.4 尿道口护理及抗生素的使用 在患者留置尿管期间，应进行尿道口护理。大多文献表明，护士每天进行2～3次尿道口护理有利于降低CAUTI发生率，但没有具体规定尿道口护理的次数。国内近期有研究比较了不同清洁消毒方法对预防导尿管相关尿路感染的效果,发现采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、无菌水和生理盐水等不同方法擦拭清洗尿道口,预防导管相关尿路感染的效果之间无统计学差异,但以概率排序氯己定消毒液居首位[15]。故临床上可使用氯己定消毒液进行尿道口护理，如有不良反应，应据患者实际情况进行选择。

3.5 留置导尿管及膀胱冲洗的指征 预防CAUTI最有效方式就是尽可能避免留置尿管的使用。国外临床实践指南《成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》中明确提出，留置尿管应有明确的指征，例如留置尿管应作为尿失禁最后一步的处理方式。在我国，临床对于留置尿管的指征把握还很不足，管理者应制定相应措施提高护士对留置导尿的认知，严格把握留置导尿的指征。长期以来，临床多采用膀胱冲洗作为降低留置尿管患者CAUTI发生率的常规护理措施。有研究者发现，每周2次膀胱冲洗能有效降低尿路感染的概率[16]。截至目前，对于膀胱冲洗的有效性尚无定论，但减少导尿管留置时间是预防CAUTI发生的最重要措施之一。拔管提醒系统是提醒医护人员及时拔除导尿管的电子系统。有系统评价结果显示，拔管提醒系统可以降低CAUTI的发生率、留置尿管的天数及导尿管的使用率[17]。拔管提醒系统在国内医院还未应用，但国内有专家提出每日评估患者是否应该停止导尿可以代替拔管提醒系统的作用[18]。留置导尿管及膀胱冲洗的指征应由护士严格掌握，通过减少留置导尿管来降低CAUTI的发生率。

3.6 拔除导尿管之前的准备 大多数人认为，拔除导尿管时应保证膀胱处于充盈状态，以减少尿道损伤的发生率，但在拔除导尿管前是否应该夹闲导尿管现还需大量数据证明。薛霞[19]在评价短期留置尿管拔除前夹闭尿管必要性的系统评价中指出，短期留置尿管拔除前夹闭尿管的相关证据是不确定的,因此在更加强有力的证据出现前,不应提倡短期留置尿管拔除前夹闭尿管。

4.护理管理方法

FOCUS-PDCA程序是经过验证的有效的质量管理工具，主要应用于风险管理。将其应用在导尿管管理方面，可以加强护理人员CAUTI的风险防控意识，提高导尿管护理操作质量，并最终降低CAUTI的发生率。品管圈活动是根据临床护理问题开展相关活动，分析其发生的原因并制定对策，最终提高护理质量。将品管圈质量管理工具活动应用至导尿管管理可以降低患者的CAUTI发生率，提升护理服务质量。近年来，多数文献已证实集束化管理可以降低CAUTI发生率，节约社会医疗资源。

5.展望

导尿管相关尿路感染是除了呼吸系统感染外最常见的医疗相关感染，具有高发生率和病原耐药性等特点。导尿管相关尿路感染一旦发生，不仅导致病情恶化，延长住院时间，而且增加其他疾病的发病率、死亡率和医疗成本。全面掌握导尿管相关尿路感染的病原学特点及影响因素，提高护士预防导尿管相关尿路感染的认知水平，落实预防导尿管相关尿路感染的策略，才能系统而有效预防导尿管相关尿路感染。随着新型材料和管理系统的开发、医疗技术的革新，预防导尿管相关尿路感染的措施将会不断完善。