张仲景经方的本质就是扶阳※

2019-01-08李跃进通信作者

中国民间疗法 2019年3期

李跃进，通信作者：赵杰

(山西省中西医结合医院，山西太原030013)

“经方”传统上是指《黄帝内经》《伤寒杂病论》中记载的方剂，由于这两部著作分别奠定了中医基础理论和辨证论治的基础，故其中记载的方剂也就有了举足轻重的意义。其中《黄帝内经》仅仅记载了13首方剂，史称“内经十三方”，但这13首方剂大多为单方验方，临床中使用的机会反而较少，因此，经方习惯上就是指《伤寒杂病论》中记载的方剂。自汉·张仲景建立经方体系以来，经过历代学者不断研究与实践，目前已形成独特的学术流派“经方派”。赵杰教授创立“经方扶阳学派”，主张“经方的本质就是扶阳”，现将其学术观点简述如下。

1 为什么说经方的本质是扶阳

在中医中，气属阳，是指“不断运行着的活力很强的精微物质”，气的作用被归纳为“推动作用、温煦作用、防御作用、气化作用、固摄作用”5大方面。而阳气首先是气，故兼具此五大作用，只不过有时更强调其属阳的温煦作用。与阳气对应的是“阴液”，一般是指体内对精、血、津、液等各种体液成分的通称，其主要发挥滋养及濡润作用。习惯上人们往往把“阴”“阳”对举，动辄“阴阳平衡”，根深蒂固地认为这是两股互相对立的势力，治疗的目的似乎就是要通过抑强扶弱的手段让二者势力相等，以实现所谓的阴阳平衡。但事实上，阳气与阴液是一体两面，阳气虽有其功用而无形，无形则不可见，可见者唯阴液。阴液首先是阳气的载体，津液中无阳气则反化为痰饮水湿。同时，阴液的分布状态是阳气运行的外在表征，阳气运行的正常与否，往往可以通过津液分布是否异常表现出来。简言之，阴液与阳气是一不是二，生命的本质是阳气的活动过程与形式，阴液是阳气载体，同时通过物质化的形式将阳气的运动反映出来，让我们更容易观察与把握。

如《伤寒杂病论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“发汗，遂漏不止”是过汗或误汗引起表部阳气固摄功能异常的表现，问题的本质是表阳虚，但却通过“汗漏不止”这一津液运行异常的形式使我们能很方便地进行观察。而“小便难，四肢微急，难以屈伸”貌似也是津液不足的现象，但实际上津液是阳气的载体，出现这些问题的根本原因是津液运行障碍，导致阳气不能充分达于四末所致。从津液的分布和运行异常可以充分观察阳气的状态，针对阳气的异常选择恰当的经方治疗，阳气复常则津液不治而自治，这就是经方的本质，故说经方的本质是扶阳。

2 阳气具有“趋病性”和“祛病性”

阳气以体液为载体，在病理状态下，具有趋病性。阳气的趋病性是指活性体液有自动向病灶部位聚集的特性，而阳气趋病的目的是发挥其修复病变部位的作用，即“祛病性”。太阳病时阳气趋于体表，正是由于其趋病性;少阳病时阳气聚集于胸胁，也是由于其趋病性;阳明病的胃家实，也是由于阳气的趋病性。理解了阳气的趋病性，就能很容易地理解多种疾病的发病机制。而各种治疗理念的确立，也无不是借助阳气的趋病性，发挥其祛病性。如桂枝汤调集体液于表部，麻黄汤开腠理发汗，均是利用阳气的趋病性发挥其祛病性而产生治疗作用，这是经方治疗疾病的普遍原则，放之四海而皆准。

水毒——痰、饮、水、湿、瘀血均为津液所化，为津液的病理状态，主要成分也是水。但其中生命活性物质发生了变化，主要含机体代谢废物及毒性物质，失去了阳气的趋病性及祛病性，相反具备了致病性，为阳气趋病性及祛病性的作用靶点，可概称为“水毒”。

3 经方扶阳的方法与形式

一说扶阳，好多人习惯将其与“火神派”联系在一起，认为扶阳就是温阳，就是动辄使用大量或超量以附子、肉桂(桂枝)、干姜(简称姜桂附)为代表的温热药。但事实上，扶阳是经方的本质，经方扶阳有多种方法与形式，是对经方核心精神的把握，绝不仅仅以“多用附子”一言可概之。具体而言，经方扶阳的方法有以下几种。

3.1 益阳之源人体阳气之源是脾胃，生命活动所需的物质和能量均赖脾胃运化产生，阳气乘津液而行，也必须源自脾胃。桂枝汤为经方之首，其真正用于解表的药物仅是桂枝与芍药，但桂枝汤证——汗出、恶风、脉浮缓，提示表部阳气存在不足，故治疗上必须振奋脾胃功能，从中焦调取能量方可助桂枝愈病。生姜、甘草、大枣，正是经方体系中助中焦阳气之源的基本药物组合。生姜味辛辣，含挥发油，一方面可刺激胃肠黏膜功能兴奋，健胃、止呕，增加消化吸收的功能。另一方面，其辛辣作用可刺激阳气外趋于体表，产生全身温暖祛寒，甚至发汗解表的作用。在本方中使用，主要是刺激脾胃兴奋，增加对营养物质的吸收并将热量(能量)外散于体表，促进桂枝发汗，并助芍药、桂枝改善整个血液循环系统。甘草含甘草酸、甘草黄酮、甘草葡聚糖等成分，可增加水钠潴留，助桂枝、芍药增加血容量，改善血液循环。其保护胃黏膜的作用，有助于调和生姜的辛辣刺激，共同发挥振奋消化系统功能，即增加胃气的作用。大枣的作用主要包括两类，一类是营养作用，以糖类物质为主，一类是对机体刺激反应性的调节作用，可缓解机体对于理化及免疫类刺激过激的反应。总而言之，姜、草、枣的配伍，是一组提振胃气，促进消化吸收，为机体由内而外的修复提供能量的药物组合。其中，甘草和大枣一方面提供物质和营养支持即补中，另一方面降低机体对各种理化和炎症刺激的应激性反应，即缓急的作用。甘草和大枣与生姜同用，甘草、大枣可为生姜提供能量，又能缓和生姜提振胃肠功能时对局部的刺激作用。这3味药的彼此组成，形成了经方中第1层次的益胃扶阳的基本药组。当中虚更加明显，需要增强作用时，则又要根据需要应用，扶阳加用干姜、附子，益气加用党参、人参，养阴加用麦冬，健胃祛湿加用白术。

3.2 促阳之运若阳气在人体运行正常，畅通无阻，升降有常，则健康而无病，疾病的发生则往往与阳气运行失常有关。经方体系中，历代记载，桂枝的作用有解表、散寒、温通血脉、助阳化气等。但无论有多少种功能，其作用的基本原理离不开扩张血管、调节血液循环，使血液流向体表。解表散寒为其增加体表血液循环所致，温通血脉是其促进血液循环所致，助阳化气是其改善肾脏血液循环所致。由于从中心向外周的血供主要是动脉系统，故桂枝的主要作用是增加动脉系统向远心端供血。此外，桂枝还有治疗逆气上冲的作用，张锡纯《医学衷中参西录》桂枝解：“桂枝味辛微甘，性温。力善宣通，能升大气(即胸之宗气)，降逆气(如冲气、肝气上冲之类)，散邪气(如外感风寒之类)。仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也;桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也;麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。”桂枝治疗气上冲的机制，我们认为还是与其促进动脉循环远心性运动有关，增加动脉泵血活性则脉搏波沿腹主动脉向下传递增强，从而带动腹部筋膜系统产生向下的运动，最终形成治疗气上冲的作用。此外，桂枝茯苓丸、桃核承气汤中用桂枝，也是通过桂枝的降逆作用，令阳气下行，配合桃仁等化瘀药促进瘀血的排出。此外，芍药以缓解平滑肌痉挛，扩张静脉系统，增加静脉血容量，增加血液通过静脉向心性流动为主。柴胡能散郁结于胸胁的阳气，令其偏表者从太阳而散，偏里者从阳明而散，从而恢复胸胁部阳气运行而治胸胁苦满。茯苓、泽泻则促进体内郁结之水液的运行而令阳气畅通。中医所谓之通阳，即指促进阳气运行的作用。

3.3 救阳之竭 “保胃气，存津液”被认为是仲景治疗伤寒的基本原则，但二者不可割裂理解，应当认为是一个问题的两个方面。我们不能简单地认为保胃气就是谨慎用寒凉攻下药以防止苦寒败胃，存津液就是针对阳明腑实证时的急下存阴，应当认识到阳气就是津液，津液就是阳气，保胃气就是存津液，存津液就是保胃气。经方的本质是扶阳，这种观点在三阴病的治疗中大家都容易理解，但对于阳明病，好多人似乎觉得这是纯实证，不需要扶阳，而只需要救津液之竭。事实上，无论是阳明经证还是阳明腑证，津液就是阳气的载体，津液竭就是阳气竭，存津液本身就是救阳气。经方扶阳派认为，阳气绝对亢奋的阳实证只能暂时存在，而不会形成长期稳定的病机。《伤寒论》阳明病属于阳实证，机体处于微观(细胞)和宏观(整体)层面的亢奋状态，但阳明病无法长久，要么自愈，要么转为阴证。这是因为机体出现阳实证(阳明病)必须同时具备3个条件：①素体功能较强(病邪从阳化热)，能够承受一次全身亢奋的消耗;②存在刺激机体亢奋的病理因素或病理产物;③二者持续反应且积累到一定强度。三者缺一不可。一般来说，出现阳实证后，机体能量迅速消耗，则第1个条件消失;或者病理产物通过汗、尿、便或药物等得到清除，不再对阳气形成持续刺激，则第2个条件消失;或者机体阳气自我调整能力较强，正邪对峙后，正气迅速调动身体功能排出邪气，则第3个条件消失。因此，阳实证无法持久。阳实证存在虽然短暂，但必然伴随阳气的迅速大量消耗，故若阳明病不愈，则只能转为三阴病。

3.4 开阳之路阳气能畅行则不病，郁结则病。阳气的郁结，有时候并不是气机运行本身的问题，而是体内存在病理产物久留而不祛，阻滞了阳气的运行。这种阻滞现象可表现为两种。①局部微循环阻滞：全身各组织所需要的营养物质和能量，必须依赖于血液循环、淋巴循环及组织液循环进行补充，若某一局部存在瘀滞，包括血管痉挛、筋膜组织挛缩、淋巴循环阻滞等，则其负责供应的组织将失去营养，而失去营养的组织将导致机体反射性增加代谢，此时就会代偿性地出现阳实的表现。若阻滞等情况不能迅速祛除，则阳实的假象将长期存在。②与外界物质交换障碍：人体无论是皮肤、肾脏、肠道、生殖系统，都存在与外界交换物质的上皮组织，上皮组织通过其附属的各种腺体排除代谢产物。当这些上皮组织的排泄功能障碍，则会刺激机体功能亢奋，此时也会长期出现阳实的假象。对于这种情况，治疗的原则必须是补虚泻实。本质上，无论是营养传输通道因病理产物阻滞，还是上皮的排泄功能障碍，均属于机体功能的障碍，也就是阳气的不足。运用药物调动身体功能打通运化障碍的前提是要增强功能，即扶阳，在此前提下，再运用泻实的方法，如发汗、利尿、化瘀、泻下等才能获得预期的疗效。

3.5 散阳之凝阳气乘津液以运行，津液是阳气的载体，而津液又必须在筋膜间隙及脉络中运行，故津液之流通，阳气之运行，筋膜脉络之畅通，三者任一方面有问题即牵一发而动全身，形成阳气凝滞，水饮停聚，筋膜挛缩。三阴病中，太阴病腹满而吐，下利，是阳虚而津液不化，水湿内生;少阴病脉微细，但欲寐，是阳虚而血脉拘挛，津液、血液均有灌注不足的表现;而到厥阴病，则是半表半里肌筋膜系统亦有挛缩，则阳气、血脉、脉络、筋膜均受到影响，故曰“两阴交尽，谓之厥阴”。考察三阴病主方可以发现，太阴主方理中汤，以振奋中焦阳气为主，阳气足则能化津液而水湿自去，泄利自止;少阴主方四逆汤，以附子回阳散寒，振奋心阳，解血脉之寒凝，故治脉微细;厥阴主方乌梅丸、当归四逆汤，则既有人参、干姜、川椒温脾胃之阳，又有当归、乌梅、桂枝、附子解血脉之凝，复有细辛解筋膜之沉寒。最妙在乌梅，极酸则生津，促进机体各腺体、细胞大量分泌，与诸温热药合用，最能冲开筋膜中之凝寒拘挛。至于黄连、黄柏，则需根据情况酌情加入，其目的在于机体沉衰的功能得到振奋时，代谢产物会突然增多而刺激局部形成热象，黄连、黄柏用于清局部之热也。