王玉光应用名方治疗慢性咳嗽举隅
2019-01-08李小军
李小军
(山西省中医院,山西 太原030012)
王玉光教授,主任医师,医学博士,博士研究生导师。首都医科大学附属北京中医医院首席专家,呼吸科主任兼肺病研究室主任,从事中西医结合临床、科研、教学工作,擅长应用名方治疗呼吸系统疾病,在临床辨治过程中,通察整体,审因论治,疗效卓著。笔者作为山西省第2批中青年中医领军人才跟随王玉光教授学习,收获颇多,特别是其擅长应用名方治疗慢性咳嗽,现兹举例如下。
1 阳和汤
慢性咳嗽多为内伤咳嗽,病理因素与“痰”有关。诸痰饮的形成,可由肺、脾、肾功能失调,水湿津液代谢失常所致,脾主运化,肾主水液,脾肾阳虚,不能温运水湿,水化为饮,湿聚成痰。阳气是人身之大宝,阳气健运,则人体安和,若阳气受损,或不能温化津液,气不布津,停而为饮,致寒痰内生;或痰不能得以温化,而从寒化,可致寒痰伏肺。寒痰内壅,痰阻气滞,束经为患,蕴郁于肺,成痰喘宿疾之病,如“蜂子之穴于房中,莲子之嵌于蓬内”,一旦感受外邪,则宿疾、新感内外交困,沉寒顽痰郁滞胶结,浊阴弥漫,肃降失常,致喘咳痰鸣,诸症丛生。因此,治疗此类患者时,应以温阳散寒、化痰止咳为法,使肺中之寒痰得以温化,久咳就能得以缓解。
阳和汤出自清代外科名医王洪绪的《外科全生集》,由熟地黄、肉桂、鹿角胶、炮干姜、芥子、麻黄、甘草7味药物组成,原为外科阴疽流注所设。王玉光教授在临床中选用此方治疗慢性咳嗽辨证为阳虚寒凝者。其中肉桂、干姜性辛温,二者均能温助脾肾之阳,肉桂温命门之火,为治疗肾阳虚冷之要药;干姜能温散肺寒而化痰饮以治寒嗽;鹿角胶、熟地黄补肾,益精血;麻黄开宣肺气而平喘,在阳和汤原方中,麻黄仅为2 g,用量较轻,王教授在治疗慢性咳嗽时,因为以宣发肺气为主,肺气宣则咳嗽止,故其用量为6~8 g;芥子性辛、温,辛散利气、温肺祛痰,有搜剔内外痰结及胸膈寒痰之功;甘草调和诸药。全方合用,补而不腻,使全身经血充足,阳气温煦,阳虚得补,寒痰得除。全方具有温补脾肾之阳、宣通血脉、散寒顽痰而止咳之功效。
案例1.患者,女,38岁,2015年4月2日初诊,以咳嗽、咯痰反复发作5年余为主诉求诊。患者于5年前“受凉”后出现咳嗽、咯痰,未给予规律治疗。5年来,每逢冬季气候寒冷或受凉后咳嗽加重,夜间尤甚,咯白黏痰,量少,不易咯出,时有胃脘不适,喜热食,常形寒怕冷,精神欠佳,口中和,无明显汗出,夜眠欠佳,小便清长,大便基本正常,舌质淡胖,苔白略腻,脉沉细无力。中医诊断为咳嗽(脾肾阳虚,寒痰凝滞),治疗以温肾健脾、止咳化痰为法,方以阳和汤加减。具体药物如下:熟地黄30 g,肉桂6 g,干姜10 g,当归15 g,鹿角胶15 g(烊化兑服),炙麻黄8 g,炮附片15 g,炙甘草10 g,淫羊藿12 g,巴戟天10 g,茯苓15 g,7剂。水煎服,每日1剂。1周后,咳嗽、咯痰、怕冷症状明显缓解,夜眠仍欠佳,舌质淡胖,苔白,脉沉细。于上方加石菖蒲10 g,继服14剂。2周后,偶有咳嗽,咯少量白痰,精神明显好转,夜眠改善。
2 升降散
升降出入是气的基本运动形式,具体体现于各脏腑功能活动[1]。人体脏腑经络的正常运动,都依赖于气机升降出入的协调,正如《素问·六微旨大论》载“升降出入,无器不有”“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏”。如肺主呼吸,有宣有降,吐故纳新;心火下降,肾水升腾;脾升胃降等。如果由于某些病理原因导致气机升降出入失调,则病变丛生,如肺气失于宣降,出入不利,肺气上逆而发为咳喘。另外,气机失调,可以导致痰、瘀、湿等病理产物蕴结于内[2],进一步加重咳喘。因此,王玉光教授在治疗慢性咳嗽时,强调对气机升降的调整,使肺之宣降功能正常,脏腑功能协调,咳喘减轻。
升降散出自清·杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》一书,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、川大黄4味药物组成,是杨氏治疗外感温热病的基本方,主治清阳不升、浊阴不降之证。王玉光教授运用此方治疗火热内郁、升降失常之慢性咳嗽。其中,僵蚕为君,味辛苦,气薄轻浮而升阳中之阳,祛风化痰,清热解郁,能够引清气上升,散逆结滞之痰;蝉蜕为臣,气寒无毒,味甘咸,疏散风热,透邪外出;姜黄为佐,味辛苦,大寒无毒,行气散郁;大黄为使,味苦,苦寒无毒,清热泻火,上下通行。僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,能宣肺行气化湿;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,宣透三焦。全方有调畅气机、宣郁散火之功,可用于治疗火郁证或湿热郁滞或痰湿内蕴或三焦伏火等证,具有宣散郁火、清热化痰止咳的作用。
案例2.患者,女,52岁,2014年8月13日初诊,以间断咳嗽6年余为主诉求诊。患者于6年前无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,曾多次就诊于各大医院,胸片未见明显异常,同时查肺功能正常,曾予止咳、镇咳、祛痰等中西药治疗,效果不明显,咳嗽时轻时重。现患者咳嗽,以干咳为主,咽干,口干,口疮反复发作,同时伴有胸部憋胀,多汗乏力,精神差,纳食尚可,夜眠一般,小便黄,大便干,舌质红,苔白略黄腻,脉弦略数。中医诊断为咳嗽(痰火内盛,肺失宣降),治疗以宣散郁火、清热化痰为法,方以升降散加减。具体药物如下:僵蚕10 g,蝉衣10 g,姜黄10 g,大黄6 g,柴胡10 g,枳壳10 g,赤芍15 g,生甘草10 g,黄芩片10 g,射干10 g,郁金10 g,炙枇杷叶10 g,7剂。水煎服,每日1剂。1周后,咳嗽、口干、咽干好转,胸憋胀减轻,仍有汗多乏力,口疮反复发作,舌质红,苔白,脉弦。于上方去枇杷叶,加藿香10 g,防风10 g,浮小麦10 g,继服14剂。2周后,症状明显缓解。
3 四逆散
慢性咳嗽病位主要在肺,但可能涉及其他脏腑。从脏与脏关系而言,肺在上,主降,肝在下,宜升。肺的肃降,肝的升发,是升降的两个方面。肝主疏泄,其气升发调运;肺主肃降,其气清肃下降。肝升肺降,气机协调,一起维持人体内外环境的阴阳平衡,促进脏腑、经络的功能活动及气血、营血的正常运行。如肝失条达,肺失清肃,则出现咳喘。从脏与腑关系而言,肺除了与大肠关系密切外,肺与胆也应引起重视。胆属少阳之火,胆火下降逆传于肺,使肺失宣降,出现咳嗽、气喘等肺系症状,其特点为干咳气紧或喘,多于夜间加重,舌质红,苔白,脉弦或沉迟有力。对于肝胆不利引发的咳喘,治疗时应疏泄少阳、清肺平肝。
四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”历代医家多认为四逆散为治疗阳郁证的主方,由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药物组成。王玉光教授选用此方治疗肝郁气滞、肺失宣降引起的慢性咳嗽。其中柴胡入肝、胆、三焦、心包经,主升,具有升举阳气、疏肝和解的作用;枳实入脾、胃、大肠经,主降,具有行气导滞化痰之功;芍药入肝、脾经,具有养血敛阴、柔肝平肝之功,于土中泻木;炙甘草入心、脾、胃、肺经,补益中气而协调上下。诸药合用,共奏行气化痰、疏肝肃肺之功,可用于治疗肝胆气机失调之咳嗽。
案例3.患者,女,56岁,2015年5月8日初诊,以间断性咳嗽2余年、加重3 d求诊。患者2年前因和家人生气后出现咳嗽,以干咳为主,曾就诊于北京某医院,胸部CT、肺功能等检查均未见明显异常,病情反复,自觉与情绪有一定的关系。3 d前因与人争吵后咳嗽加重,干咳少痰,凌晨3、4点加重,咽部不适,咽痒则咳,呈刺激性咳嗽。平素性格较为急躁,时有胁肋部胀痛,口干,无明显口苦,手足冷,纳食尚可,夜寐欠佳,小便正常,大便偏干,舌质淡红,苔白,脉弦。中医诊断为咳嗽(肝郁气滞,肺失宣降),治疗以理气疏肝、宣肺止咳为法,方以四逆散加减。具体药物如下:柴胡10 g,白芍10 g,枳壳10 g,炙甘草10 g,地龙10 g,防风10 g,香附10 g,玫瑰花15 g,前胡10 g,郁金10 g,7剂。水煎服,每日1剂。1周后,咳嗽缓解,手足冷减轻,稍感口干,仍觉咽部不适,大便偏干,舌质红,苔白,脉弦。上方加青黛散10 g,天花粉10 g,厚朴10 g,继服14剂。2周后,症状明显改善。
4 讨论
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,证同则治同。如同上述3首名方,立方时分别用于治疗外科阴疽、外感热病及阳郁证等,但王玉光教授在临证时以辨证论治为主,根据辨证施治、异病同治的原则,有其证则用其方,不拘其主治所病而用其所证,辨证准确,灵活运用,疗效显著,值得借鉴学习。