从“平调阴阳”论治不寐经验浅析

赵 茜1 吴佳丽1 毕秋颖1 戴莉雯1 魏丹霞2

1.云南中医学院第三附属医院，云南 昆明 650011；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650011

“不寐”最早由《难经》提及,“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”其表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒等。现代医学将这类症状称为“失眠”，具体指以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。据统计，中国成人有失眠症状者高达57%[2]，是临床的常见病，且其发病率呈上升趋势，失眠的治疗以心理治疗和药物治疗为主，指南推荐首选短、中效的苯二氮受体激动剂或褪黑素受体激动剂[3]、具有镇静作用的抗抑郁药物[4]。中医治疗不寐多从肝火扰心、痰热扰心[5]等方面论治，云南陆氏气阴学术流派第三代代表性传承人、昆明市名中医魏丹霞教授从平调阴阳出发治疗不寐取得满意疗效，现总结如下。

1 从“阴阳”认识不寐的病因病机

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”。作为一切事物的纲领，阴阳之平衡对于良好睡眠亦有重要的影响，若阴阳失调则夜寐不安，其因有二，一为阴阳不交，二为阴虚热盛。

1.1 阴阳不交，阳不入阴 “不寐者，病在阳不交阴也[6]。”《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”沈朗仲曰：“卫气行阳则寤，行阴则寐，故寐属阴而寤属阳也。不寐由阴气之虚，不寤由阳气之困，故不寐当养阴，而不寤当养阳也。…此其阴阳反背，营卫之行，失其常度，不可治也。”阳主兴奋，阴主安静，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。卫气白日行走于阳分，夜则归渐于里与阴相合，人的兴奋降低，进入睡眠，若阳不入阴，则会使人处于兴奋状态，不易入睡。正如《临证指南医案》所言“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致[7]。”魏丹霞教授在临床教学中认为，阳不入阴,或因阳盛阴虚无力纳之，或因阳弱阴强格拒于外，或因痰瘀食积阻隔阴阳，临床则需根据患者症状进行辨治，但临床常见不寐患者来就诊时常已有一月以上的病程，往往因“阴阳互根”已出现阴阳俱损的情况，故需平调阴阳以治之。

1.2 阴阳失调，血气两虚 魏丹霞教授认为，不寐病位在心，与肝肾相关，《景岳全书》所言：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐。”然现代人因工作学业压力较大，暗耗心血，血耗而虚，血为阴，若阴盛则目闭而安卧，反正之阴虚则热，终夜烦扰而不眠也；血虚日久而至气虚，气为阳，气虚则阳虚，心阳亦不足，加之阴血不足，心失所养，神不守舍亦可导致失眠；而肾阴为一身阴液之根本，精血暗耗，阴液不足，有形之阴水既亏,则无形之相火流灼，以致神魂散越,睡卧不安；乙癸同源，肾阴不足，水不涵木，常导致肝阴不足，阴不足无以制阳，或肝火偏亢，邪热扰心，或水火不济，心肾不交，心神不安，夜不能寐。《冯氏锦囊秘录》曰：“壮年肾阴强盛，则睡熟而长；老年阴气衰弱，则睡微而短。”是以老年人肾气渐衰，更易出现不寐之症。

2 方药释义

《要略》云：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”魏丹霞教授认为此方加减不惟治遗精，并能治不寐。以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主，重镇安神，二者合用，一可抑制亢阳，二来敛浮越之阳，下交于阴；桂枝辛温入心，启阴气上交于阳，甘草助中洲中和之气，使上下相交，调和营卫，乃平衡阴阳之大法[8-9]；同时以知母、黄芩清少阳、阳明之热邪；以善敛阴和营、滋阴养血、退热除烦之白芍，收上焦浮越之热下行；以茯苓安神宁心，健脾化湿；生姜、大枣行脾胃津液[10]，和中、上焦之营卫，使阳能生阴。

3 病例举隅

患者赵某，男，23岁，2019年1月21日因“眠差1月”就诊。患者于1月来因压力较大，常熬夜，入睡困难，心烦易怒，口干口苦，偶有汗出，无遗精早泄，晨起头晕不适，有闷胀感，偶有耳鸣，手足不温。否认既往病史。神清，精神一般，心肺(-)，舌暗红，苔薄黄，脉滑。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐症，证型为阴阳失调；治则为平调阴阳；方用桂枝龙骨牡蛎汤加减；组方：生龙骨、生牡蛎各20 g，白芍、茯苓各15 g，桂枝、大枣、知母、连翘、黄芩各10 g，生姜、炙甘草各5 g。每日1剂，每周定期复查。2019年1月29日患者复查诉失眠症状明显缓解，嘱其原方继续服用，定期复查。

按语：本病案较为典型，为临床常见的具有代表性的不寐症，患者为青年男性，平素学习压力大，常熬夜，其心血暗耗，阴血亏虚而生热，内扰心神而生烦，血为气之母，血虚则气虚，气不载血上荣头面而至头晕闷胀不适，不达四肢末端而手足不温，心烦易怒肝阴不足虚而内热上扰故见耳鸣、口干口苦，魏丹霞教授予平调阴阳之法以桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗，调阴阳，和营卫，燮理阴阳，交通心肾，患者不寐症状明显好转，嘱其调整生活方式，避免熬夜，并定期予以复查调理。是以平调阴阳之法治疗不寐，该法使得阴阳平衡、安神镇静，从而使阴阳相交而得卧，阴平阳秘而治精神。