张良英教授治疗单角子宫足月妊娠验案举隅

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南圣爱中医女子馆，云南 昆明 650021

单角子宫发育异常是生殖器官畸形之一，系因一侧副肾管发育，另一侧副肾管未发育或未形成管道。未发育侧的卵巢、输卵管、肾常同时缺如[1]。畸形子宫合并妊娠的发生率仅在0.1%-0.5%左右[2]，单角子宫合并妊娠的发生率则更低。临床一般多采用激素或手术、试管婴儿等方法。张良英教授系全国第二、四、五、六批名老中医学术经验继承工作指导老师，首批全国中医药传承博士后合作导师，其以中医药为主，治疗单角子宫足月妊娠一例，取得满意疗效，现报道如下。

1 病案情况

患者沈某某，女，29岁，2012年1月6日初诊，结婚2年余未孕，16岁初潮，月经周期28～30 d，经期5～7 d，经量少色暗，轻度痛经，舌质淡苔薄白，脉沉细。曾在三甲医院B超检查提示：子宫内膜厚1.0 cm,子宫畸形——单角子宫？盆腔积液1.8 cm,右卵巢内包块性质待查。输卵管未检查。男方精液检查未见异常。诊断：原发性不孕症；单角子宫。治则：温肾扶阳益冲任，补肾促排卵，处方予“温肾促卵汤”：当归15 g，熟地15 g，白术10 g，菟丝子15 g，续断15 g，党参15 g，制首乌15 g，覆盆子12 g，补骨脂12 g，紫石英15 g，女贞子15 g，沙参15 g，甘草6 g等。4剂，水煎服，每2日1剂。调经促孕丸(陕西君碧莎制药有限公司，国药准字：Z20063997)2盒，饭后口服，每次5 g(50丸)，每日2次。自月经周期第5天开始服药，连服20天。服药1个疗程后，停经40天，尿HCG阳性，孕10周时因腹痛伴阴道流血，予以清宫。2013年1月10日二诊，生育史：1年前自然流产，清宫1次，诊断为继发性不孕症。治则：补肾促排卵、调畅气机，通络助孕。继予：①“温肾促卵汤”加巴戟、淫羊藿，4剂；②通络助孕的自拟验方助孕II号：丹参15 g,当归15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桂枝12 g，丝瓜络10 g，路路通12 g，枳壳10 g，王不留行15 g，炙甲珠10 g(冲)，皂角刺9 g，甘草6 g等。3剂，水煎服，每2日1剂。调经促孕丸2盒，服药2个疗程后停经45天，测尿HCG阳性。孕28周时又因稽留流产而清宫。2014年2月20日三诊，结婚4年余未育，生育史：2年前自然流产清宫1次，1年前稽留流产清宫1次，诊断为继发性不孕症；月经过少。治则：通络助孕，补肾健脾养血。处方：①助孕II号加减，3剂；②滋肾养膜汤：熟地20 g，淮山药15 g，山茱萸12 g，女贞子15 g，桑葚子15 g，枸杞15 g，当归15 g，制首乌15 g，续断15 g，巴戟天15 g、淫羊藿15 g，甘草6 g等。4剂，水煎服，每2日1剂，调经促孕丸2盒。服药2个疗程后再次自然受孕。2014年5月6日四诊：停经60天，孕酮80.3 nmol/L，阴道B超示宫内孕8W+,可见胎心及原始心管搏动；单角子宫，请结合临床。舌淡，苔薄白，脉滑数。治则：健脾补肾，益气养血安胎。拟用育苗安胎汤予保胎，处方：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断15 g，阿胶15 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，党参15 g，黄芪20 g，熟地15 g，淮山药15 g，杜仲15 g，升麻9 g，甘草6 g。水煎服，每2日1剂，辨证加减治疗2月，保胎灵胶囊(陕西东泰制药有限公司，国药准字Z20050821,规格：0.5 g×12粒×2板/盒)4盒，口服，每次3粒，每日3次。最终成功妊娠至39周时，因胎位先露不降，剖宫产一健康男婴。剖宫产术中确认为单角子宫。2017年12月14日因“欲孕二胎””再次就诊。生育史：3年前剖宫产1次，产前自然流产清宫2次，诊断为孕前调理；单角子宫；月经过少。处方：①自拟验方助孕II号，3剂；②滋肾养膜汤加巴戟天、淫羊藿，4剂。调经促孕丸2盒。服药2个疗程，随访8个月未孕。

2 讨论

单角子宫属于先天性子宫发育不良，临床表现为婚久不孕，月经量少，归属于中医“五迟”、“五不女”、“不孕”范畴。单角子宫畸形是先天发育的问题,因为只有一侧正常卵巢,排卵的几率较正常减少,并且因子宫腔狭窄，即便受孕也容易发生流产,由于这两方面原因，而降低了受孕率，能够足月妊娠者更少。有文献报道，单角子宫原发不孕发生率最高达15%[3]，畸形子宫妊娠后易发生流产，自然流产率高达41.9%[4]，足月分娩率仅为45.3%[5]。

本例患者符合单角子宫的诊断要点[6]。张良英教授认为本病多因先天肾气不足，冲任失调而致。或因先天禀赋不足，后天的发育不良，或因久病多病，皆可形成肾气亏乏，冲任气血衰少，胞宫失于濡养而致子宫发育不良。《内经》言：“肾藏精，主生殖”，育龄期女子肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，才具备妊娠的先决条件，结合现代医学相关检查：如阴道B超检查、性六项、排卵监测等明确病因。张良英教授认为先天肾气不足，婚久不孕，月经迟至，不能摄精成孕，不能濡养胎儿，属于子宫发育不良性不孕。其治疗本病从孕前、孕后两方面治疗。孕前，辨证为先天禀赋不足，肾虚不孕。采用理气活血调冲任，补肾促排卵，用“温肾促卵汤”，方中菟丝子、续断、覆盆子、补骨脂、制首乌、女贞子补肾促排卵，紫石英温阳暖宫。结合患者具体情况，辨证加减。其中补肾药有类激素样作用，能调整下丘脑-垂体-卵巢轴各反馈环节，调整肾上腺素分泌，促进卵泡生长发育，增加子宫内血液灌注量[7]。流产后一方面给于调畅气机、通络助孕的自拟验方助孕II号方，方中路路通、丝瓜络、王不留行、穿山甲通络走窜作用较强，用于流产后疏通输卵管。现代药理研究表明[8]，穿山甲通过抗炎和加快局部血液循环，解除输卵管内的梗阻和管外粘连，恢复输卵管的拾卵、运卵功能。另一方面，针对该病例2次自然流产后损伤气血，至月经量过少，治疗以滋肾健脾益精养血为主，用滋肾养膜汤辨证加减，方中熟地、山茱萸、菟丝子、何首乌补肾填精；淮山药、茯苓、党参益气健脾肾；丹参补血活血；女贞子、枸杞滋补肾阴；菟丝子补肾阳以阳中求阴[9]。月经过少加肉苁蓉、黄精等，全方滋补肾阴兼顾肾阳，益精养血，改善子宫内膜内环境，增加子宫内膜厚度，利于孕囊着床。孕后，单角子宫因为子宫腔狭窄，更容易发生流产。张良英教授认为此阶段重点是预培其损，补肾健脾使先后天充盛，气血充足，则胎元强健稳固，方用育苗安胎汤，方中补肾药菟丝子、女贞子、桑寄生、黄芪、杜仲等具有促进抗体形成和延长抗体存在时间的作用，用于治疗先兆流产可止血、缓解腹痛、腰疼，对胎儿的生长发育有良好的促进作用[10]。现代动物药理实验表明[11]，寿胎丸能抑制子宫平滑肌收缩活动，加强垂体卵巢促黄体功能以及雌激素样活性等作用，其防治习惯性流产，使妊娠得以维持的机制之一可能是药物组方中的菟丝子、桑寄生、续断、阿胶共同作用，对神经-内分泌-免疫网络系统进行调节。郜洁等[12]研究表明：寿胎丸能显著降低大鼠的流产率，增加胚胎数，对肾虚-黄体抑制流产模型黄体功能具有良好的改善作用，可通过提高激素水平，增强黄体功能，维持妊娠，起到补肾安胎的作用。临床中，若热象明显者，常加玄参、旱莲草，加强养阴清热之力，结合辨证选用陈皮、香附、苏梗、黄芩等，理气安胎。以此方为主加减治疗2月余而收功。张良英教授应用中医药治疗单角子宫足月妊娠一例的经验，对于提高单角子宫患者的妊娠率，减少其反复流产，延长妊娠时间，改善妊娠结局均有积极影响和促进作用，但还有待临床上收集更多病例，进一步深入研究。