从“玄府气液-阳热怫郁”理论探讨粉刺发病机理

张 玉，于白莉，王 雷，吴泽君，付洪芳

(1. 成都中医药大学，成都 610075； 2. 成都中医药大学附属医院，成都 610072)

粉刺是一种颜面、胸背等处毛囊、皮脂腺的慢性炎症性、损容性皮肤病，相当于西医的痤疮，其临床特点为皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿,多伴有皮脂溢出[1]。笔者以刘完素“阳热怫郁”理论为基础，结合“玄府气液”学说提出内有阳热怫郁，心肺胃脏腑功能失调，变生之邪循经暗蓄肌表，外受六淫邪气引诱，粉刺外现的病机认识，解析粉刺发病机理并阐述如下。

1 玄府气液——阳热怫郁理论

1.1 玄府气液学说

“玄府”者，《内经》指汗孔。如《素问·水热穴论篇》言：“玄府者，汗空也”[2]。刘完素将玄府之意扩展深化，认为玄府遍布全身，五脏六腑肉腠皮毛皆有之，是人体气液运行的重要通路。气液者，营卫、气血、津液也。刘完素认为人体在生理状态下应当是“气液宣通”，即营卫、气血、津液能在人体脏腑、皮肉、筋骨的玄府中正常运行。气液宣通则“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能摄，掌得血而能握，足得血而能步，脏得血而能液，腑得血而能气”[2]。

1.2 阳热怫郁理论

阳热怫郁是一种特殊的病理状态[3]，究其病因，一曰外感，一曰内伤而尽。此外，阳热与怫郁二者亦可互为因果，相互影响。气郁可化热，而火热又可致郁变生他邪加重火热，二者犹阴抱阳，互不可分。外感、内伤之因致阳热怫郁，怫郁之热又内生诸邪，由此构成“阳热怫郁”理论的主体构架，“阳热怫郁”是其中心环节。外因当责“六气皆从火化。”刘完素认为，风、湿、燥、寒诸气在病理变化过程中均可转归为火热(同化)，同时六气中之火热又能衍生各气，或与各气相兼为病(兼化)[4]。即人体虽受六淫之邪侵袭，均演化为火热之邪或以火热之邪为主犯表，而形成阳热怫郁的病理状态。随病情演变，怫郁之阳热又可内生风、湿、燥邪。如湿与热，刘氏提出“积湿成热”，湿邪袭表，密闭腠理，玄府失通，气液失运，郁而化热。阳热怫郁，玄府闭塞，气液不循常道，又可内停生湿。即《素问宣明论方·水湿门》言：“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿也。[5]”虽湿热之邪相兼为病，亦以热为源。“凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证，当云湿热。亦犹风热，义同。[5]”即湿由热生，以热为本，湿为标，言湿者即湿热病也。内伤责之有二：其一，五志过极化火，“若志过度则劳,劳则伤本脏,凡五志所伤皆热也”[5]。人之情志不调，怫郁生热，气滞液阻，脏腑功能失调，神机失用；反之，气运失常，脏腑失调，亦可致阳热怫郁，气液失畅，影响情志，由此形成恶性循环；其二，饮食不节，素体热盛，人体脏腑功能失调，内生诸邪，可致阳热怫郁，闭塞玄府，气液不行；而气液宣通不畅，机体失养，又可影响脏腑运化，由此纠缠恶化。

1.3 阳热怫郁，气液失运，百病始生

阳热怫郁对人体最根本的影响为玄府闭塞不通，气液在玄府的宣通受阻，由之又加重阳热怫郁，因致果、果生因，循环无端，终致人体脏腑功能失调，神机失用。正如《素问玄机原病式》所言：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也”[5]。由此可见，阳热怫郁之机可致人体罹患各种疾病。据临床观察及文献搜集整理发现，粉刺发病多与心肺胃功能失调有关。外感、内伤之因致热体处于阳热怫郁的病理状态，心肺胃功能失调于内，郁热于外，是粉刺发病的关键环节。外邪袭表，卫气失畅，阳热怫郁于肌腠皮毛是粉刺发病的重要诱因。

2 阳热怫郁、内外合邪发为粉刺

2.1 阳热怫郁于心肺胃，为粉刺发病之本

“痈疽原是火毒生”[1]，粉刺发生总由火毒为患。心其华在面，其充在血脉。心部于表，日本学者森立之注曰:“心火阳气充足于皮肤,故心部于表也,部是分配部别之意。[6]”肺主皮毛，皮毛赖于肺气宣发肃降，输布津液得以荣润濡养。胃为水谷之海、多气多血之府，荣养周身，故粉刺发病多与心肺胃相关。

2.1.1 心火怫郁，外炎于表，发为粉刺 心其华在面，其充在血脉，心部于表。心之阳气散布于皮表的各种组织，统领皮表组织所属的器管 (肺、膀胱),成为维持皮表正常生理功能、抵御外邪侵袭的屏障[7]。心与体表的功能变化息息相关。“诸痛痒疮，皆属于心”[2]。心经火毒炽盛,阳热怫郁，玄府闭塞，怫郁之热循血脉外部于表影响局部气机，肌表处于阳热怫郁的病理状态，可令“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”[2]，外发于颜面及胸背之处则粉刺外现。此类丘疹多色红，触之疼痛明显。气机阻滞，心火怫郁，热蒸血脉，故见红疹。心主神志，痛为人体感觉变化，由心所主，心火怫郁，玄府失畅，神机失用，不通则痛，故觉疼痛。

2.1.2 肺失宣发，阳热怫郁于皮毛，速发粉刺 肺主皮毛，肺宣发精气生养皮毛，即 “食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四藏”[2]。肺通过宣发作用使卫气布散于周身，温养皮毛，“太阴者，行气温于皮毛者也”[2]。肺失宣发而外生粉刺之因有三：一是“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”[2]。外邪犯表，内陷于肺，阳热怫郁，玄府不通，气液不畅，肺之功能失调；二是“诸气膹郁，皆属于肺”[2]，五志过极化火，如木火刑金影响肺之气机；三是素体阳盛，肺经蕴热，气液失通。三因可单独或相兼出现，终致阳热怫郁，肺之宣发肃降及通调水道功能失调，内生之邪循经外传，阳热怫郁于肌表，局部气血紊乱，病部于表。此类丘疹多小而密集，其上或见白色粉渣。其病位表浅，邪正剧争，则皮疹密集，根盘较浅。热蒸肉腐，则见白色粉渣，“由其在皮肤之分，属肺金，故色白也”[5]，粉渣亦为化脓的表现。

2.1.3 胃火炽盛，湿热缠绵，酿生粉刺 胃为水谷之海，多气多血之府，人体阳盛之所。人之生机赖胃气荣养，肌表亦不例外。脾主肌肉,脾胃同源，胃与肌肉亦关系密切。人之饮食不节，恣食肥甘厚味，湿浊内生，气机阻滞，由之阳热怫郁于胃，玄府闭塞，气液失运，湿热循经上攻，阳热怫郁于皮肉，肉腐成脓成疱。胃为人体水谷氤氲之地，湿热二气相互交合。因此，胃腑失调多由湿热之气内变为邪而致，虽湿热二邪共同致病之本质为热，但发为粉刺时其表现有所差异，临床当细分湿热之轻重。热重于湿者，皮损较重，多见面部红斑丘疹伴脓疱，皮疹根盘深且脓疱偏大；湿热熏蒸皮部血脉，迫血妄行，则见红斑；其病部在皮肉，位置偏里，故见根盘深束之丘疹，阳热腐肉则见脓疱。湿重于热者，胃中阳热不甚，不足生变，但可使局部长期处于阳热怫郁的病理状态。玄府闭塞，气液失运，转而内生湿热，郁于皮肉，酿久成变，可使局部形成暗红色结节、囊肿等。若患者湿象与热象无明显偏盛，则归为湿热并重类。此外，热邪易清，湿邪难除，在热重于湿者病情演变过程中，可出现湿热并重之机。

2.2 外邪侵袭，阳热怫郁于皮肉，为粉刺发病之标

“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”[2]。外感六淫之邪，“阳气郁结，不能散越,怫热内作”[5]。腠理密闭，气液失通，内外相引，心肺胃阳热怫郁，内生之邪循经上现皮毛，发为粉刺。外邪引动特点有二：一是人体正气充盛，或因摄生不甚如熬夜、过食辛辣等，心肺胃之阴阳略有偏颇，阳热怫郁不甚，内生之邪外犯表浅之地，加之受外邪扰动，正邪交争，外发粉刺，譬如《巢氏病源补养宣导法》载“又云饮酒热未解,以冷水洗面,令恶疮,轻者皶疱”[8]；二是人体阴阳失衡，内有阳热怫郁，气液失运，脏腑功能紊乱，内生诸邪。正气本欲奋起祛邪，奈何正不胜，则内生之邪暗伏肉腠皮毛，蓄势而待外邪来犯，引动伏藏之贼拥之而出，郁滞肌表，酿久成脓，发为粉刺，此亦为粉刺反复发作的主要原因之一。如隋·巢元方的《诸病源候论》有：“此由饮酒,热势冲面而遇风冷之气相搏所生,故令鼻面生齄,赤疱匝匝然也。[8]”

粉刺虽小，损容事大，在发病过程中应注意其“因郁而病，因病而郁”的特点。“因郁而病”即因阳热怫郁于脏腑、皮肉致粉刺发作；“因病而郁”为粉刺发于颜面影响容貌，使人产生自卑及懊恼情绪，情志不遂，郁而化火，加重阳热怫郁的病理状态。其次，粉刺多见于青年人，青年人生机旺盛，阳气充足，易形成阳气偏盛的病理状态，更易招致阳热外邪侵袭，即使感寒亦常郁而化热，面生粉刺。正如《肘后备急方》所言：“年少气盛，面生疱疮。[9]”

3 总结

综上所述，“阳热怫郁”在粉刺发生发展过程中确有重要作用，明医可鉴。最后笔者还欲指出，玄府气液学说及阳热怫郁理论不仅在皮肤病的辨识与辨治中具有重要作用，还可广泛指导认识其他疾病，如消渴、呆病、痿证、癌病、鼻鼽等[10-14]，值得临床深入研究。